吸入不同浓度七氟烷麻醉对冠心病患者非心脏手术围术期心肌功能的保护作用探讨

畅艳娜，冯秀玲

甘肃中医药大学附属医院麻醉科，甘肃兰州 730000

随着人口老龄化的逐渐深入， 临床上心血管疾病的发病率愈来愈高，在这类高危患者中，尤其是冠心病患者中，围术期管理不当极易导致严重的心血管事件，对患者的生命安全造成严重的威胁[1]。 基于此，围术期抑制有害应激和维持血流动力学稳定性， 对这类患者具有十分积极的临床意义。 为达到该目的，保持足够的麻醉深度是行之有效的解决办法。 根据研究资料，七氟烷可降低冠心病患者手术后心肌肌钙蛋白浓度， 显示出对其心肌具有明显的保护作用[2]。 然而，吸入不同浓度的七氟烷对冠心病患者非心脏手术围术期心肌功能的保护作用是否相同，为了探讨这一问题，该研究方便选取2018 年1 月—2019 年12 月该院收治的210 例合并冠心病的非心脏手术患者， 比较吸入不同浓度七氟烷麻醉对行非心脏手术的冠心病患者的心肌保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的210 例合并冠心病的非心脏手术患者，随机分为3 组：对照组、观察A 组、观察B组，各70 例。 纳入标准：所选患者均符合国际通行缺血性心脏病临床诊断及命名标准[3]；左室射血分数处于正常范围；ASA、NYHA 分级均为Ⅱ～Ⅲ级； 手术均为预计时间在2 h 以上的胸、腹部非心脏手术；所有患者均正常完成手术。 排除标准：因各种原因终止手术；术后转院患者；合并心衰者；严重心律失常患者；有药敏史；近期有非甾体类抗炎药、激素类药物服药史者；妊娠期或哺乳期女性患者。 该研究经该院伦理委员会审批，且全部纳入患者均已签知情同意书。 对照组中，男、女性分别为36 例、34 例，平均年龄（61.56±11.42）岁，平均体质量（61.85±13.68）kg。 观察A 组中，男、女性分别为40例、30 例， 平均年龄 （62.19±13.55） 岁， 平均体质量（62.03±14.78）kg。 观察B 组中，男、女性分别为37 例、33 例，平均年龄（62.14±13.67）岁，平均体质量（61.37±14.75）kg。 3 组一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3 组患者入手术室后，均为其联接多功能生命体征监测仪，对患者心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）等指标进行连续监测；使用脑电双频指数监护仪监测BIS。 开放静脉通路， 给予输注复方氯化钠注射液 （国药准字H51021157）10 mL/（kg·h）、 依托咪酯 （国药准字H20020511）0.2 mg/kg、 顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060927）0.2 ～0.3 mg/kg、 舒芬太尼 （ 国药准字H20054171）0.3～0.5 μg/kg 麻醉诱导， 气管插管行机械通气，潮气量在6～7 mL/kg，维持呼吸频率在12～15 次/min；吸/呼比为1/2。 隔30 min 进行一次血气分析指标检测并据此调整通气参数，使呼气末CO2分压维持在35～45mmHg。静脉泵注顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/（kg·h）、丙泊酚（国药准字J20171055）3.0～6.0 mg/（kg·h）， 泵注瑞芬太尼（国药准字H20030197）0.05～0.15 μg/（kg·min） 进行麻醉维持，术毕前视情况给予充分术后镇痛。 对照组维持BIS 在40～50。 观察A 组给予持续吸入高浓度（2.5%～4.0%）七氟烷（国药准字H20080681）直至手术结束前30 min，维持BIS 在35～45；观察B 组给予持续吸入低浓度（1.0%～2.5%）七氟烷直至手术结束前30 min，维持BIS 在45～55。 3 组患者术中均根据MAP、心率等指标变化，视情况给予升、降血压和调节心律药物；视失血量给予补充晶、胶体或血液制品。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前、拔管毕即刻记录心电图，并采集静脉血样检验血清肌钙蛋白T（cTnT）、超敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）和超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平。 记录术中心血管不良反应发生率。 心肌缺血判断标准为：心电图ST 段压低≥1 mm 且持续1 min 以上[4]。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组相比， 观察A 组、 观察B 组发生心肌缺血、心动过速、房颤、高血压、期前收缩的发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察A 组心动过缓、低血压的发生率高于对照组和观察B 组， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 观察A 组心肌缺血的发生率高于观察B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 3 组麻醉诱导前的血清cTnT、hs-cTnT 和hs-CRP 水平， 差异无统计学意义（P＞0.05）；拔管毕，观察A 组、观察B 组的血清cTnT、hs-cTnT 和hs-CRP 水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），且观察B 组的血清hs-cTnT 和hs-CRP 水平低于观察A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 3 组患者术中心血管不良反应发生率对比[n（%）]

表2 3 组患者麻醉诱导前、拔管毕血清检测指标对比(±s)

表2 3 组患者麻醉诱导前、拔管毕血清检测指标对比(±s)

注：与对照组相比，*P＜0.05；与观察A 组相比，＃P＜0.05

组别cTnT（ng/L）麻醉诱导前拔管毕hs-cTnT（ng/L）麻醉诱导前拔管毕对照组（n=70）观察A 组（n=70）观察B 组（n=70）91.63±12.34 90.76±13.02 92.35±13.68 105.83±14.46（98.22±10.43）*（98.79±11.38）*7.08±1.12 7.01±1.17 7.05±1.23 13.62±1.22（11.34±1.31）*（9.16±1.35）*＃hs-CRP（mg/L）麻醉诱导前拔管毕1.57±0.23 1.60±0.26 1.61±0.29 2.72±0.21（2.06±0.24）*（1.91±0.22）*＃

3 讨论

在合并冠心病的患者中， 手术应激会增加心血管系统的负担，并可引发心肌梗死乃至心源性猝死[5-6]。 研究表明，对于合并冠心病者，临床在手术麻醉中可通过优化麻醉方案，以减少心肌缺血的发生率，降低心血管不良反应发生率[7]。

肌钙蛋白T 是一种可调节心肌收缩的蛋白， 一些很微小的心肌坏死也能根据cTnT 的浓度变化反映出来，是临床检验中诊断心肌损害的“金标准”指标。 相关研究认为hs-cTnT 可以更加迅速、准确诊断急性心肌梗死[8-10]；相较于cTnT，hs-cTnT 诊断急性缺血性心肌损伤的效果更快速而准确[11]。 hs-CRP 是机体存在急性炎症时， 可在血清中检测到的一种时相蛋白， 炎症时血清hs-CRP 水平的高低可反映出心肌受损程度。

该研究结果显示，观察A 组、B 组心肌缺血发生率分别为25.7%、8.6%均低于对照组的41.4%，观察A 组、B 组心动过速发生率分别为4.3%、17.1%均低于对照组的31.4%， 观察A 组、B 组房颤发生率分别为8.6%、11.4%均低于对照组的31.4%，观察A 组、B 组高血压发生率分别为4.3%、15.7%均低于对照组的32.9%， 观察A 组、B 组期前收缩分别为17.1%、5.7%均低于对照组的32.9%（P＜0.05）；观察A 组心动过缓、低血压的发生率（38.6%、38.6%）高于对照组（8.6%、10.0%）和观察B组（22.9%、22.9%）（P＜0.05）；观察A 组心肌缺血的发生率为25.7%，高于观察B 组的8.6%（P＜0.05）。 3 组麻醉诱导前的血清cTnT、hs-cTnT 和hs-CRP 水平， 差异无统计学意义（P＞0.05）；拔管毕，观察A 组、观察B 组的血清cTnT （98.22±10.43）、（98.79±11.38）ng/L，hs-cTnT（11.34±1.31）、（9.16±1.35）ng/L 和hs-CRP 水平 （2.06±0.24）、（1.91±0.22）mg/L 均明显低于对照组（P＜0.05），且观察B 组的血清hs-cTnT （9.16±1.35）ng/L 和hs-CRP水平（1.91±0.22）mg/L 低于观察A 组。 该结果与黄宏艳等[1]研究结果一致，其研究结果是S1 组、S2 组高血压发生率分别为3.3%、6.7%，均低于C 组的30.0%；S1 组低血压、心动过缓发生率分别为50.0%、30.0%、均高于C组的20.0%、6.7%和S2 组的10.0%、3.3%；S2 组心动过速、 心肌缺血、 期前收缩、 房颤发生率分别为10.0%、10.0%、3.3%、3.3%， 均低于C 组的36.7%、33.3%、20.0%、20.0%和S1 组的33.3%、36.7%、20.0%、23.3%（P＜0.05）。 S1 组、S2 组拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 及cTnT 水平均低于C 组（P＜0.05）。上述结果提示，七氟烷可抑制冠心病患者心肌细胞的进一步缺血， 降低心血管不良反应发生率， 明显提升了冠心病患者非心脏手术围术期安全性。 hs-cTnT 和hs-CRP 水平的显著降低可能与七氟烷能够通过抑制心肌细胞凋亡、 激活线粒体膜结构上ATP 敏感性钾通道（ATP-sensitive potassium channel，KATP）、降低钙超载、抑制超氧化物产生、抑制炎症介质释放，从而改善心肌功能有关。 据相关研究报道， 七氟烷在降低心血管事件发生率、 降低cTnT等心肌缺血标志物浓度水平方面的效果优于丙泊酚，后者则会降低心肌血液灌注而增加缺血心肌的耗氧量[12]。该文结果显示吸入高浓度（2.5%～4.0%）七氟烷对冠心病患者非心脏手术围术期心肌功能的保护作用不及吸入低浓度（1.0%～2.5%）七氟烷，分析原因可能是由于七氟烷对心肌的影响作用呈剂量依赖性， 高浓度七氟烷过度抑制了心肌负性变力、变时，过度扩张血管而导致冠状动脉的有效供血受到影响， 使心肌细胞活性反而有一定降低。 低浓度七氟烷则能促进对自噬体的清除和对氧自由基的抑制，减少中性粒细胞异常活动，减轻钙离子超载，提升冠状动脉的有效供血量，从而更好地保护心肌细胞。

综上所述， 吸入七氟烷麻醉对冠心病患者非心脏手术围术期心肌功能可起到明显的保护作用， 吸入低浓度（1.0%～2.5%）七氟烷维持BIS 在45～55 所起到的保护作用更佳。