高龄老年患者雾化吸入类药物临床应用情况与合理性分析

丛晓飞，陈立新，李 浩

0 引言

老年患者呼吸系统疾病的发病率较高，常见疾病有老年慢性支气管炎、卧床后的吸入性肺炎、阻塞性肺炎及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。

雾化吸入是一种直接以呼吸道和肺为靶器官的治疗呼吸系统疾病的治疗手段，主要针对呼吸系统相关疾病，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点[1]。老年呼吸系统疾病患者应用雾化吸入方法治疗，可以使其依从性和准确性提高，也可以保证药品使用的安全性，降低药物全身应用的不良反应。临床常用雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素(Inhaled corticosteroid，ICS)、短效β受体激动剂(Short-acting beta 2 receptor agonist，SABA)、短效胆碱能受体拮抗剂(Short-acting muscarinic antagonist，SAMA)和黏液溶解剂等几大类[2]。熟悉和掌握这些药物的药理作用及其临床特点，是正确选择应用雾化吸入药物的基础。本研究对108例高龄(≥80岁)[3]老年患者雾化吸入类药物的使用情况及合理性进行分析，以期促进我院老年患者雾化吸入类药物合理应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究采用回顾性分析方法，抽取我院HIS系统2019年1-12月应用雾化吸入类药物高龄患者(≥80岁)108例。

1.2 方法 依据《雾化吸入疗法合理用药专家共识》(2019版)、治疗指南、临床诊断、循证药学证据、药品说明书及相关文献，对其进行合理性分析。

1.3 统计方法 设计并建立包括疾病的诊断情况、雾化吸入类药物使用情况、不合理用药情况的调查表，采用Excel 2010版统计学表格分类统计与整理。

2 结果

2.1 患者基本情况 108例患者中，男58例，女50例，年龄80～95岁。

2.2 疾病诊断情况 见表1。

表1 疾病的诊断情况

2.3 雾化吸入类药物使用情况 108例高龄患者中，单一使用药物的占7.41%，二联用药占18.52%，三联用药占64.82%，四联用药占比9.26%，三联用药占比最高。见表2。

表2 雾化吸入类药物使用情况

2.4 不合理用药情况 108例患者中，不合理用药28例(占25.93%)，其中重复用药占10.71%，疗程过长占46.43%，用药不适宜占42.86%，疗程过长占比最高。见表3。

表3 不合理用药情况

3 讨论

我院高龄患者中使用三联雾化吸入类药物最多占64.82%，由于患者病情较重且复杂，所以采用机制不同的药物雾化联合吸入，如糖皮质激素、短效β受体激动剂、短效胆碱能受体拮抗剂能更有效、迅速地改善喘息症状，利于痰液咳出，与《雾化吸入疗法合理用药专家共识》(2019 年版)中推荐的三联用药方案一致。

本研究中10.71%的患者使用吸入用硫酸沙丁胺醇溶液同时应用吸入用复方异丙托溴铵溶液(吸入用异丙托溴铵溶液0.5 mg和吸入用硫酸沙丁胺醇溶液3.0 mg)，两种药物均含有沙丁胺醇，同时应用大大增加了沙丁胺醇不良反应的发生率。沙丁胺醇是短效选择性β2受体激动剂，起效迅速，在治疗剂量下，选择性与支气管上的β2受体结合，由于该药起效快，适合急性发生的气道狭窄与阻塞。沙丁胺醇可引起可逆性的代谢改变(如血糖水平提高)及低血钾，还可引起头晕、头痛、心动过速(发生率1%～10%)[2]等不良反应，在应用的3例患者中均出现不同程度的心率加快。我院患者均为身患多种基础疾病的老年患者(如高血压、糖尿病、心律失常及帕金森等)，故在应用时需严格注意药物的重复应用。

本研究中，慢性支气管炎急性发作的患者使用吸入用布地奈德混悬液时间过长(平均用药时间为20.3 d)，占不合理用药医嘱的46.43%，占比最高。《雾化吸入疗法合理用药专家共识》(2019版)指出，慢性支气管炎急性发作的患者使用布地奈德的时间为10～14 d[2]。布地奈德是一种具有高效局部性抗炎作用的糖皮质激素，可以抑制外周血嗜酸性粒细胞(嗜酸性粒细胞可促使颗粒中的内容物释放，进而引起组织损伤，深化炎症)与炎症因子合成，同时能加强溶酶体膜、内皮细胞以及平滑肌细胞的稳定性[4]，还可以通过抑制免疫反应减少抗体的合成，从而降低组胺等过敏活性介质的释放与活性[5]，由于使免疫细胞的作用受到抑制从而减轻炎症反应，抑制气道重构，延缓肺功能下降，规律使用ICS可以有效改善咳嗽、气喘等症状，减少喘息的发作次数，快速恢复到正常的工作、生活状态。ICS 吸入后沉积在口咽部、喉部，可造成局部不良反应(口咽念珠菌感染、声音嘶哑、咽喉炎、咽喉痛、支气管痉孪咳嗽)，ICS 的全身不良反应主要为下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，造成皮肤、骨骼、代谢异常等情况。吸入激素较大量时，患肺炎的风险可能会增高，也有增加骨质疏松、血糖高等不良反应的风险。老年患者较易发生上述不良反应，故在使用ICS时应严格注意使用疗程。

本研究中，吸入用乙酰半胱氨酸溶液与吸入用异丙托溴铵溶液用药不适宜，分别占不合理用药医嘱的17.86%和25.00%，对于胃溃疡或有胃溃疡病史的患者，尤其是当与其他对胃黏膜有刺激作用的药物合用时，慎用乙酰半胱氨酸溶液[2,6]。对于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用 SAMA过程中，可能导致原患疾病的加重，注意识别并更换药物[2]。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前体，可以直接清除氧自由基[7]，也可以调节内皮细胞和支气管上皮细胞中某细胞因子的产生和黏附分子的表达[8]，从而改善肺组织损伤[9]。乙酰半胱氨酸可加速黏膜纤毛运动,刺激人体胃-迷走神经反射,促进痰液排出体外,雾化吸入后排痰作用显著[10]。该药还可分解核酸、溶解黏蛋白复合物稀释黏液,具有强烈的溶解黏液作用[11]。此外，其可促进肺组织对抗生素的吸收、利用，提高肺部药物浓度，进而提高治疗效果[12]。异丙托溴铵是抗胆碱能药物，是阿托品的异丙基衍生物，阻断M1、M2、M3受体，对气道平滑肌有高度的特异性，对心血管系统作用不明显，尤其适合迷走神经高度活性的喘息患者。我院高龄患者所患心脑血管疾病多，患者长期服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)，这类药物通过抑制前列腺素的合成极易造成胃黏膜的损伤，造成消化性溃疡的可能性也较大，加之患者为高龄，消化系统功能严重减退。另外，前列腺肥大是老年男性患者常见病，所以在应用上述药物时应详细询问患者的病史及临床症状。

雾化吸入疗法可增加患者供氧,改善通气,提升血氧饱和度,且患者舒适程度较高,雾化吸入的雾量大小可调节，液滴均匀的药液随着深而慢的吸气被吸入终末支气管及肺泡。高龄患者由于自身生理的衰退，以及所患疾病较多，在应用全身作用药物时，会造成较严重的不良反应，出现不可逆的身体损害，雾化吸入可以避免作用于全身的药物产生的不良反应。

我院老年患者年龄较大，病情较重，在应用时可能因为临床实际情况造成用药时间过长，因此，在用药疗程的问题上，医师与药师需要联合会诊，探讨药物使用时长。由于患者所患疾病较多，药物的不良反应与疾病重叠，如3例应用沙丁胺醇的患者的心率本身较快，在重复应用沙丁胺醇后，心率均有不同程度的增加，医师误认为是患者所患疾病加重，加大控制心率药物使用量，这样不仅加重其他药物的不良反应，而且增加了患者经济负担。

综上所述，临床医生应遵循药品说明书、用药指南及专家共识等规范用药，药师应对雾化吸入类药物的临床应用进行药学监督和干预，共同促进雾化吸入类药物安全、有效、经济的应用。