我国健康管理与商业健康保险协同发展困境与对策——借鉴南非Discovery保险公司经验

吕秀萍，段紫欣

（河北经贸大学 金融学院，河北 石家庄050061）

一、引言

从2016年开始，原保监会出台一系列新政策，强化“保险姓保”的监管导向。尤其是2017年“1+4”系列文件出台后，偏理财性质的健康保险产品大幅收缩，健康保险开始以一种回归保险本源的姿态保持高速增长。2019年，商业健康保险保费同比增长30%，成为大类小类险种中增速最快的业务。2020年上半年，商业健康保险实现原保费收入4760 亿元，同比增长19.7%。在商业健康保险发展进程中，高理赔率、高道德风险等问题层出不穷，制约着商业健康保险的稳健前行。促进“健康管理＋健康保险”协同发展是我国商业健康保险发展的新方向。

国家近几年对商业健康保险公司提供健康管理服务的政策导向越来越明朗。2016年10月，国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，“健康中国”的发展内涵已由传统被动的“治已病”向主动式的“治未病”转变，这种转变也意味着健康管理理念的落实。在2019年银保监会修订的新《健康保险管理办法》中，健康管理由原办法中的第10条拓展为独立一章，着重指出健康管理全流程中事前健康管理应如何落实，提出通过提供健康风险评估和干预、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务降低人民的健康风险。这不仅有助于促进健康保险行业良性发展，更有利于全民健康意识的形成。从“已病”的保障到“未病”的防护，是我国商业健康保险市场的一场新变革。

二、我国健康管理与商业健康保险协同发展的现状综述

从保险公司提供健康管理的全流程时间线来看，健康管理服务根据被保险人的健康状况即患病前、患病中、患病后，依次为被保险人提供事前健康管理、事中健康管理和事后健康管理。其中事前健康管理服务有健康体检、生活方式干预、健康教育等，事中健康管理服务有问诊服务、诊疗服务、绿色通道服务等，事后健康管理服务有护工护理服务、康复训练服务等。

（一）“事中健康管理+健康保险”协同发展现状综述

我国商业健康保险公司多提供患病后的诊疗服务，这也是我国保险公司开展健康管理最为普遍的服务形式。保险公司开展事中健康管理需要与医疗行业进行资源整合，苗双麒［1］指出保险机构主要有与医疗机构合作、收购或控股医疗机构、自建医疗机构平台三种主要模式。其中自建医疗机构平台以平安为例，程博［2］指出平安通过建设“平安好医生”线上问诊平台，为客户提供线上管理式医疗服务，平安智慧医疗与平安医疗管理团队为客户提供线下医疗服务，并雇佣全职医疗团队为客户提供一对一的健康在线咨询服务。吴志鹏［3］、刘涛［4］等学者认可并鼓励健康保险公司整合医疗资源开展健康管理。山娜［5］认为保险公司参与社会办医已成为我国推进医疗服务领域供给侧结构性改革的重要内容。代宝珍［6］从效率上认为保险公司参与社会办医不仅会敦促一线的医疗服务提供方规范行医，医疗团队还会心悦诚服地接受保险公司的管理。

（二）“事前健康管理+健康保险”协同发展现状综述

保险公司通过与医疗机构整合资源来控制被保险人患病风险以及患病中的诊疗费用支出，在一定程度上能够降低保险理赔率，但仍是“治标不治本”。张维功［7］强调保险公司应将更多精力集中于被保险人患病前的健康管理。而在我国保险市场中，周灵灵［8］表示健康管理多集中于被保险人患病后的诊疗服务或费用补偿，真正的事前健康管理涉及较少。李云峰［9］指出很多保险公司以体检服务来混淆健康管理的概念。究其原因，薛寒冰［10］认为健康管理在我国现阶段的商业健康险领域应用中，主要受功能定位不清晰、缺乏政策引导、专业化程度不高等因素影响。但根据国外成熟经验，保险公司只有加强对被保险人“未病”的管理才能推进健康保险持续稳健发展。张静波［11］指出随着信息化技术和健康保险行业的快速发展，健康医疗信息化和健康医疗大数据将出现有序整合，健康管理服务将以健康医疗大数据为基础，由商业健康保险推动和促进其有序发展。

三、我国健康管理与商业健康保险协同发展困境

（一）数据缺失与科技力量薄弱的双重桎梏

获取数据资源并高效处理数据的能力是商业健康保险市场化经营的前提基础。我国医疗基础数据的垄断封闭导致商业保险公司与医疗机构之间的数据缺乏有效的连接和整合，健康管理与商业健康保险的协同发展面临较多问题，比如数据缺乏、费率厘定困难、客户健康状况量化评估难等。为客户提供精细化健康管理服务，还需搜集客户日常健康行为数据并将复杂的非结构性数据处理为易于识别的数据，方便保险公司对客户进行及时、有效地健康管理，这就需要大数据、云计算、模型建设等科学技术的支持。目前我国科学技术研发与运用不成熟，正处于积极研发阶段。

（二）产业链整合效率不高

保险公司推行健康管理服务需要与医疗机构和健康管理机构进行资源整合。目前我国保险公司与医疗机构的整合力度最大，但保险公司仍无法有效控制被保险人的医疗费用过度支出。与此同时，我国保险公司与专业健康管理机构资源整合不乐观，健康服务行业的服务质量、服务内容参差不齐，时常存在侵害消费者的行为，削弱了消费者对健康管理的期待值。保险公司试错成本巨大，一方面要背负业绩压力削弱主业的风险，另一方面无法预测消费者对新产品的接纳程度与时间。

（三）保险产品和服务研发力度不足

目前，我国涉及健康管理保险产品数量少，服务类型单一。健康管理服务一般作为增值服务提供给特定客户，例如绿色就医通道、VIP体检升级，或者将健康管理费用包含在保险产品价格里，以免费提供的名义向购买此产品的客户提供。保险产品提供的健康管理服务多与医疗相关，对非医疗的健康生活管理领域涉猎少。保险产品研发缺少盈利模式，如何将健康管理服务与保险产品结合，如何定位目标群体，如何及时捕捉用户的健康需求，如何提供高效服务，以及如何提高盈利水平，这些问题都制约保险产品和服务的研发。

四、借鉴南非Discovery保险公司健康管理发展经验

（一）南非Discovery保险公司发展历程

南非健康保险公司以Discovery保险公司最为出色。Discovery 之所以能够引领南非的保险行业，关键在于其“兼济天下”的企业责任感和敢于做行业“先行者”的气魄。截至目前为止，Discovery已经覆盖了超过510 万客户，并长枪直入英国、美国、中国、新加坡、澳大利亚市场，在英国、美国成熟的保险市场中占据“一席之地”。

Discovery 最早经营的业务是健康保险，很快出现了健康保险赔付率高的问题，但Discovery 敏锐的洞察力使其意识到健康管理的重要性。在发展健康管理的过程中，简单医疗的低效使Discovery面临了更大的经营压力，于是Discovery迅速作出转变，在1997年成立Discovery Vitality 健康管理公司，开创Vitality计划，这标志着南非首次诞生了健康管理服务领域的“领头人”。Vitality计划是有效的，在2013年全球经济论坛上Vitality 被认为是全球黄金标准，是国际公认的经过科学验证的健康计划。2004年公司推出Discovery card，让Vitality计划开始走向社会大众。随后2009年2月推出Healthy Food 福利，福利的诱惑让社会大众迅速接纳Vitality计划。

（二）Vitality计划介绍

Discovery Vitality 健康管理公司推出Vitality计划，目前已有1000多万Vitality会员。Vitality计划由Vitality 健康计划、Vitality 驱动计划、Vitality货币计划三部分组成，这些计划可以鼓励和奖励客户的健康生活、良好驾驶和良好银行业务行为。参与Vitality 计划是有条件的，只有购买本公司健康保险的客户才有成为Vitality 健康会员的机会。Vitality 计划涉及了健身产业、百货公司、航空公司、旅行社等在内的一个非常庞大的产业圈，产业圈之间衔接密切，动态结合，信用卡计划是开展其他计划的基础，客户持有Discovery card 后，可以享受Discovery Vitality 公司各项增值服务。其中，Vitality健康计划旨在激励会员提高生活质量，Vitality健康会员的生命健康状态决定了其享受的福利水平。具体来讲，Vitality 会员在参与健康生活方式或购买健康食品后，会根据获取的积分来提升自己的健康评级，共有青铜、白银、黄金、钻石四个评级，不同层次的健康评级享受不同程度的价格折扣和现金返还，其中现金返还部分可以存入Discovery card的医疗费用储蓄账户用于医疗消费使用。

Vitality计划可以有效激励会员进行健康管理活动，维持健康生活的状态，进而降低健康保险客户的出险概率，这也是Discovery Vitality健康管理公司成立的初心。

（三）南非Discovery 保险公司发展健康管理的优势分析

1.健康管理跳出单一医疗体系战略，转而打造健康管理生态圈

南非Discovery保险公司在意识到简单医疗低效后，迅速转变健康管理与商业健康保险的协同发展模式，选择打造健康管理生态圈，重点关注客户的“未病”管理，培养客户主动进行健康管理的意识。Discovery保险公司开展健康管理服务所涉及的产业链之间衔接密切，动态结合，贴近消费者生活。同时健康管理生态圈产业丰富，对抗经济周期波动能力强。

2.数据搜集来源广，信息处理能力强

Discovery保险公司从多方面获取客户的健康行为数据，及时发现客户潜在健康问题，并为客户提供准确的健康管理服务指引。健康管理生态圈内的各项业务紧密衔接，对于客户的健康问题可以及时、准确地识别，比如根据客户在健康平台的购物信息或购药信息及时了解消费者的健康需求。Discovery 保险公司科技研发能力强，信息处理系统能及时将复杂的客户数据处理为标准化、便于识别的信息，为后续开展服务提供便利。

3.健康保险产品丰富，健康管理服务贴近生活

Discovery保险公司提供多种类型的健康保险产品，Discovery Vitality健康管理公司提供贴近生活的健康管理服务，且只为购买本公司商业健康保险的客户提供选购权利，为消费者提供了专属消费福利。健康管理保险产品和健康管理服务分开销售，又通过服务将二者紧密融合，将健康保险与客户健康生活挂钩，并以一种消费者易于接受的方式服务于消费者。

五、我国健康管理与商业健康保险协同发展对策

（一）培养全民健康管理消费意识

我国早年保险行业存在消费误导等不良现象，导致保险行业认可度偏低，消费者主动消费意识不足。但公众的消费意识有可塑性，随着我国保险行业发展走向利好，我们应该积极宣扬保险行业的正面形象，大力促进全民健康保险消费意识的形成，这对保险公司后续有效开展健康管理服务非常重要。只有消费者对保险行业树立正确的认知和信心，保险产品的研发与推广才更有“干劲”，推动健康保险向更加健康的轨道前行。政府与保险行业要加强宣传力度，让社会公众以正确的心态看待保险，这将对我国保险发展至关重要。

（二）打通数据信息传输链是发展健康管理的首要基础

信息的有效获取是我国保险公司开展健康管理的基础。无论是健康评估还是健康干预都需要以健康数据信息为基础，根据健康信息为客户准确、及时地提供健康管理服务。同时，打通信息传输链便于信息反馈平台的建设，以确保消费者意见及时反馈和处理，进而保证健康管理的服务质量。这需要政府和保险公司的共同努力，政府应加快电子病历的推进速度，构建全国统一医疗信息系统；保险公司应扩大信息获取渠道，搭建标准化数据处理平台，加紧数据处理技术的研发。

（三）扩展产品定位方向，丰富保险与服务的衔接方式

健康管理的服务形式一般与保险责任挂钩，但以何种形式与保险衔接需要根据产品的具体定位来确定。从健康管理全周期出发，针对不同年龄群体的健康需求，提供事前、事中和事后健康管理服务，并根据具体的产品定位来确定与健康管理服务的衔接方式。比如，针对“未病”的防治，可以专注研发健康管理型产品，在健康管理服务为主的产品设定中加入保险责任；针对慢性病的控制，可以在特定保险产品中加入健康管理服务，以增值服务的形式与保险衔接。

（四）严格把控健康管理服务质量，强化服务带来的情感依赖

各国经验都显示保险公司开展健康管理需要让服务更加贴近生活，让消费者产生情感依赖。只有消费者在内心产生“服务让生活更美好”的服务感受，才会激起消费者的参与热情。无论进行健康维护还是健康干预，都需要严格把控健康服务的质量。保险公司需要加强招标流程管理和资质管理，为被保险人后期享受的健康管理服务提供保障。同时保险公司可以打造一支健康管家团队，为健康管理的发展保驾护航。

（五）延伸健康管理产业链，优化盈利渠道

盈利是保险公司根本目的，只有确定了盈利模式才能够推动保险公司的产品研发。延伸健康管理产业链是发展健康管理的一个有效途径。健康管理产业涉及到的终端产品种类丰富，并且与消费者日常生活衔接紧密，如体检、线上诊疗、健康产品消费、健身、中医养生等健康管理服务，均可以成为健康管理产业链上的获利手段。保险公司要对服务进行严格把关，优化各渠道运作流程，紧密衔接产业链。同时，可以通过现金返还、积分政策等形式与健康保险联系起来，以福利优惠政策吸引消费者参与。