浅析保险欺诈和保险诈骗

江悦庭

（福建师范大学 福清分校，福建 福州350300）

一、保险欺诈的定性问题

随着我国保险业的蓬勃发展，保险欺诈现象也逐年增加，特别是在社会诚信法尚未出台，社会诚信体系尚在建设之时，各地的“骗保”行为层出不穷，不仅给保险公司带来严重的经济损失，也扰乱了保险市场秩序，影响保险行业的健康持续发展。保险主管部门和保险公司对此也高度重视，出台了许多反欺诈的指导意见和措施，虽取得一定成效，但保险欺诈案件仍呈增长之势，其中又以车辆保险欺诈为最多。保险公司面对可疑的“骗保”案件，存在着取证难、调查难、经侦报案难的困境，其重要的原因之一在于保险欺诈行为的定性问题。

在实践中，保险主管部门、保险公司、公安机关、司法机关常常把保险欺诈定性为欺诈，将其视为一种民事不法的欺诈行为。既然是民事不法行为，那么保险公司和欺诈人同为平等民事关系主体，一旦保险公司发现投保人制造事故现场或是酒驾替驾而予以拒赔，投保人往往径直提起民事诉讼，状告保险公司要求赔偿保险金。在民事诉讼“谁主张谁举证”的举证责任制度下，保险公司难以证明客户蓄意拖延报案时间或者有意制造保险事故的事实，案件往往以保险公司败诉告终。据宁波某法院的一项不完全统计，经法院判决的保险诈骗案件仅占实际排查出的保险诈骗行为的5%左右［1］，而投保人明显具有欺诈行为却赢得民事诉讼结果屡见不鲜，这不仅给保险公司带来了相当大的财产损失，也让整个保险行业的理赔风险管控面临严峻挑战。

相反，如果保险欺诈行为不是民事不法行为，而是构成保险诈骗，则保险公司向客户发出拒赔告知书后，非但不用面对可能的民事诉讼，在有明显证据的情况下完全可以主动向公安机关报案，请求经济犯罪侦查机关介入。公安机关在调查有无犯罪事实过程中所能采取的措施和手段远远多于保险公司，更容易查清保险事故真相，还原案件事实，发现可能存在的骗保行为，极大降低保险行业的理赔风险。无论公安机关是否立案，法院在审理过程中均可以依据最高院关于审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑的司法解释径直认定案件有经济犯罪嫌疑，裁定驳回起诉，并移送公安机关处理。

二、保险欺诈和保险诈骗的区分

那么保险欺诈行为是否构成保险诈骗呢？笔者认为可以借鉴民事欺诈和刑事诈骗的界分，从保险欺诈和保险诈骗的客观特征、主观目的以及损害程度三个方面作深入分析。

（一）客观特征

国际保险监督官协会2006年发布的《预防、发现和纠正保险欺诈指引》中将保险欺诈定义为“欺诈人获取不诚实或不合法的利益”，并列举了“故意不实陈述”“隐瞒财务或保险双方应知的重要信息”等方式［2］。2018年2月，原中国保监会下发《反欺诈指引条例》将保险欺诈定义为假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，并特别指出本指引所称欺诈仅指保险金诈骗类欺诈行为。该条例更进一步列举了常见的保险欺诈行为，如故意虚构保险标的、编造未发生的保险事故或者虚假的事故原因、故意造成保险事故等骗取保险金的行为［3］。再对比刑法条文，我国刑法第198条针对保险诈骗行为作出特别规定，将其定义为“以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。”从定义上看，两者的客观特征具有高度的一致性。

从保险欺诈中最为高发的车辆财产保险案件来看，其保险欺诈的行为模式完全被保险诈骗所涵盖。具体来说，如一次出险后同时到多家保险公司申请索赔，属于故意虚构保险标的；酒驾肇事后调包司机或者故意拖延时间至隔天方向保险公司报案，属于对发生的保险事故编造虚假的原因；伪造事故现场，属于编造未曾发生的保险事故；更换老旧零部件后故意制造追尾事件，或故意将车辆驶入水库中或是撞至桥墩上造成全损等，属于故意造成财产损失的保险事故。行为人有上述行为且着手向保险公司骗取保险金的，即可认定为保险诈骗行为。

（二）主观目的

民事欺诈和诈骗行为，从主观要件上看，则截然不同。诈骗行为是以非法占有为目的，意味着行为人通过欺骗手段取得他人财物。民事欺诈则只是诱使对方作出错误的行为表示。换而言之，在民事欺诈与刑事诈骗中，行为人的主观目的不同，恶意程度也不相同。具体到保险案件中，以非法占有为目的的诈骗行为实际上是指不法所有的目的，即永久性地剥夺保险人对保险金的所有权，使自己或者第三者成为保险金的不法所有人［4］。而绝大部分常见的保险欺诈行为均是以欺骗手段骗得保险公司做出理赔决定，骗取保险金，其唯一目的就是非法占有保险公司的保险金，都属于保险诈骗。从保险行业的角度来看，在认定行为人主观目的时应当从其客观行为来判断其对于掩盖、隐瞒事故真相等手段是否属于明知或主动实施。若行为人积极主动地实施掩盖、隐瞒事故真相的行为，事后又向保险公司要求索赔，则可以推定其主观目的就是要非法获取保险金。

但从大量的公开裁判文书中可以得知，司法机关对于行为人主观目的的认定仍秉持谨慎的态度，若无公安机关的立案侦查决定，往往不愿认定行为人非法占有保险金的主观目的。以某保险纠纷为例，某车主酒驾后发生事故，打电话叫家人前往事故现场并冒名顶替向保险公司报案，车主随后离开事故现场。保险公司派往现场的查勘员对报案人做完笔录发现异样后报警。车主随即对警方及保险公司改口说该车辆一直都由其本人驾驶，其家人系口误报错案。然而此时距事发已经过了数小时，车主抽血检验时其血液中的酒精含量恰好低于20mg/100ml 的饮酒驾车标准，无法认定其饮酒驾车。保险公司以该案存在冒名顶替事故驾驶员、编造事故经过等重大问题为由拒绝理赔后，车主依保险合同的仲裁条款提起仲裁。此案的争议焦点即在于车主是否主观上有以欺骗手段骗得保险公司做出理赔决定进而获得保险金的目的。从该案的监控视频上来看，车主和报案人在现场进行了交流、策划，报案人在车主授意下报案，车主待一切策划妥当后离开现场，从现场录音和勘验笔录可以得知，车主和报案人在明知事故真相的情况下，共同捏造了细节，编造了事实，串通起来欺骗查勘员。这些证据足以证明两人的行为是为了掩盖车主因酒驾而导致事故的真相，其主观上就是以非法获取保险金为目的，进而实施保险诈骗行为。可惜仲裁庭最终并未采纳保险公司的主张，并未认定车主的行为系以非法占有保险金为目的，最终裁决保险公司败诉。

（三）损害程度

很多保险界人士认为民事欺诈和诈骗行为亦存在损害程度上的不同，即如果个人实施保险欺诈行为，数额没有达到最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》中“个人进行保险诈骗，数额在1万元以上”的入刑标准，则属于民事欺诈；若数额超过1万，则为诈骗行为，可以定性为诈骗罪。此认识在法律定性上有误。民事欺诈和诈骗行为在法律性质上根本不同，若行为人在主观上以非法占有保险金为目的，且符合保险诈骗的客观特征，即便骗取的保险金数额很小甚至未能得逞，也仍然属于保险诈骗行为，只是尚不构成保险诈骗罪，不承担刑事责任而已。换而言之，就保险欺诈行为而言，损害程度仅影响行为人“罪与非罪”的认定，并不能改变其属于诈骗行为而非民事欺诈的性质。

综上所述，结合原保监会下发的《反欺诈指引条例》，可以得出结论：《反欺诈指引条例》第三条中所列举的保险金诈骗类欺诈行为，客观上均符合保险诈骗的行为模式，主观上就是要以非法占有为目的骗取保险公司的保险金，完全符合诈骗的要件。所以国内保险业通称的保险欺诈行为实质上就是保险诈骗行为，只要欺诈的数额达到入刑标准，就应当构成保险诈骗罪，行为人需要承担刑事责任。

三、域外保险欺诈防治的比较考察

对两者的界分亦可考察其他保险发达国家的保险欺诈防治处理办法。以美国为例，据美国联邦保险办公室2014年报，美国保险行业总承保保费已达1.274 万亿美元，占全球保险业的27%，稳居第一，但美国保险欺诈亦时有发生。与我国不同，美国的法律体系采用普通法系，不区分欺诈和诈骗，两者在美国法律中均称之为Fraud（以下统一翻译为“欺诈”）。因此，保险欺诈（Insurance Fraud）在美国同时涵盖了民法意义上的保险欺诈和刑法意义上的保险诈骗。虽然美国各州刑法不一，但所有州均规定保险欺诈行为属于刑事犯罪。如纽约州规定，投保人若在索赔时作出虚假陈述，有意获取未实际发生的损失，即属于保险欺诈犯罪，无论金额大小都可能面临刑事诉讼［5］。纽约州政府网站甚至列举了司机伪造假事故、修理厂串通编造修理费用等常见的保险欺诈刑事犯罪，并附上管理部门联系方式，鼓励知情人举报［6］。虽然美国的小额欺诈往往通过诉前控辩交易解决，很少真正进入司法诉讼程序，但无论金额大小，保险欺诈都是犯罪行为。得克萨斯州刑法规定，如果存在保险欺诈行为，若向保险公司索赔的数额小于50美元，可以定为三级轻罪（Class C misdemeanor）并处罚金500美元；若向保险公司索赔的数额超过20万美元，可以定为一级重罪（first-degree felony），最高可判处终身监禁。以卡特案（Damon Carter Case）为例，居住在得克萨斯州哈里斯郡的达蒙卡特于2017年5月向保险公司报案，声称某司机逆行驶入其行驶车道，导致他偏离公路撞上一棵树，造成车辆损坏，要求保险公司赔偿其损失。保险公司经调查后发现所谓的逆行司机根本查无此人，事故车辆的损坏系卡特蓄意反复撞击树木所致，遂向警方报案。当地检方以保险诈骗罪起诉，法院宣判卡特6年有期徒刑，并处罚金9000美元。卡特一案的骗保手法对国内保险行业人员来说应该属于司空见惯，然而在国内发生的类似案件中保险公司最多拒赔客户，因为索赔数额较小，公安机关立案侦查的可能性不大，法院对行为人重判的可能性更是微乎其微。

更为重要的是，美国对刑民交叉案件采用刑事诉讼和民事诉讼并行的平行诉讼程序。由于一个保险欺诈行为同时涉及了民事欺诈和刑事诈骗，各州公诉人提起公诉后，保险公司仍然可以另行提起民事诉讼。仍以上述卡特案为例，保险公司在刑事判决结果做出后，可以另行起诉要求卡特赔偿保险公司因为此案的财产损失，而且保险公司可以从刑事诉讼中获取公开的庭审证据，以支持其提起的民事诉讼。保险欺诈人可能同时面临民事诉讼及刑事诉讼，除了有牢狱之灾，还要面对可能的大额赔偿。这样一来，即严惩了保险欺诈人，也对所有潜在的保险欺诈行为起到了震慑和遏制的作用。

不仅普通法系如此，德国、日本等大陆法系国家对于民事欺诈和诈骗罪也未严格区分，而是把民事欺诈行为都认定为诈骗罪。德国、日本司法判例中的诈骗罪构成范围远比我国刑法中诈骗罪构成范围更为宽泛，涵盖大部分民事欺诈行为［7］。国内大部分保险欺诈行为都符合德国、日本刑法的诈骗罪构成要件，在德国、日本都会被认定为保险诈骗。

四、结语

保险欺诈不是民事欺诈，两者在性质上截然不同。无论是从客观上的行为模式来看，还是从主观上的占有意图来看，反欺诈指引条例所指保险金诈骗类欺诈行为从性质上来说都属于保险诈骗，只是由于数额大小不一，并非所有保险诈骗行为都达到入刑的标准。保险公司和司法机关可以借鉴保险发达国家的保险欺诈防治手段，加大对保险诈骗的防治力度，降低保险行业理赔风险，树立良好的保险诚信风气。