伽玛刀治疗第四脑室室管膜瘤医疗损害鉴定1例

张乾

江西宜春司法鉴定中心，江西 宜春336000

1 案 例

1.1 简要案情

郑某，女，33 周岁，于2011 年4 月出现间歇性头晕发作症状，2012 年6 月诊断为第四脑室占位，次月于乙医院行伽玛刀（γ 刀）治疗，3 个月后出现昏迷，以脑积水转入甲医院行第四脑室肿瘤切除术、脑室-腹腔分流术等治疗，仍有失明、吞咽困难等后遗表现。患方认为甲、乙两家医院的医疗行为均存在过错，遂诉至当地人民法院。现本鉴定中心受某法院委托，对被鉴定人郑某与甲、乙两家医院医疗损害案进行司法鉴定。

1.2 病史摘要

2012 年6 月15 日因“头晕、视物旋转、呕吐”至甲医院就诊，行头颅MRI 增强示：（1）第四脑室占位，大小约2.7 cm×3.2 cm，考虑胶质瘤，室管膜瘤可能性大；（2）幕上脑室扩张，考虑梗阻性脑积水。建议手术治疗，患者及家属自觉手术风险大，遂出院。

2012 年7 月12 日因“脑室占位”入住乙医院，入院后行γ 刀治疗，并予脱水、保护脑细胞等对症支持治疗。7 月28 日出院。

2012 年10 月31 日因“头晕1 年，突发神志不清1 d”再次入住甲医院。患者自起病以来恶心呕吐数次，小便失禁，体质量下降5 kg。查体：中度昏迷，脑神经检查不合作，左侧瞳孔直径3.0 mm，直接对光反射、间接对光反射均消失，右侧瞳孔直径2.5 mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射消失。10 月30 日头颅CT 示：第四脑室肿瘤并脑积水。于入院当日行“第四脑室肿瘤切除术”，术后患者脑室仍大但较术前缩小。病理学诊断：室管膜瘤化疗后改变。11 月5 日患者自诉术后失明，粗测无光感，术前即有脑积水颅高压引起视盘水肿。腰穿术取脑脊液样本，压力大于3.92 kPa（400 mmH2O）。11 月6 日复查头颅CT 示：脑室较术前明显减小。腰穿检查压力高，考虑肿瘤术区放射后水肿。11 月12 日腰穿术测压力2.74 kPa（280 mmH2O）。12 月3 日家属述其仍有咳嗽，吞咽困难，失明，无光感。因患者仍有脑积水，于11 月21 日行“侧脑室腹腔分流术”手术。12 月3 日出院。出院诊断：脑疝，室管膜瘤，梗阻性脑积水。

1.3 鉴定意见

乙医院的医疗行为存在过错，与郑某的损害后果之间存在一定因果关系，系同等原因。甲医院的医疗行为并不存在过错，与郑某目前遗留的损害后果存在因果关系的依据不足。

2 讨论

2.1 关于甲医院医疗行为的评价

被鉴定人郑某存在第四脑室肿瘤、梗阻性脑积水的客观病情，入院时中度昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射异常，病情危急，随时有生命危险，针对被鉴定人郑某的病情，手术切除肿瘤是目前临床医学所认可的首选治疗方案[1-3]。侧脑室腹腔分流术为姑息性手术，即使手术顺利，后期病情加重后，仍不可避免要进行肿瘤切除治疗。综合分析本案的实际情况，笔者认为，入住甲医院时若选侧脑室腹腔分流术有引发小脑上疝的危险，并不是最佳治疗方式。甲医院选择进行肿瘤切除术已是当时所能选择的最佳治疗方案，甲医院治疗方案的选择未见明显过错之处。

另外，郑某入住甲医院后的病情有如下特点：（1）郑某在甲医院进行肿瘤切除术前已处于昏迷状态，生命垂危，术后虽然遗留了相关后遗症，但病情平稳，未见有生命危险的迹象；（2）术后进行了2 次腰穿检查，11 月5 日腰穿测压大于3.92 kPa（400 mmH2O），11 月12 日腰穿测压2.74 kPa（280 mmH2O），压力在下降；（3）术后复查头颅CT 显示，脑室较术前明显缩小。以上3 点表明被鉴定人郑某梗阻性脑积水所致颅内压增高的病情已得到一定程度的缓解，甲医院的肿瘤切除术已见成效。术后腰穿测压结果仍明显高于正常值，分析原因有以下几点：（1）放疗后的放射性水肿以及肿瘤切除术后的水肿阻碍了脑脊液循环通路；（2）术后脑脊液中的血性液体及软组织碎屑影响了脑脊液的循环入血。

郑某术后遗留有失明、吞咽障碍等后遗症。分析认为，其失明为长期脑积水致颅内高压损害视神经所引起，吞咽障碍等问题考虑为第四脑室肿瘤切除的手术并发症及疾病的自然转归。和未经过放疗的第四脑室肿瘤患者不同，郑某经过放疗后，第四脑室肿瘤粘连、水肿，脑积水加重，颅内压增高，侧脑室扩张明显，给肿瘤切除造成了极大的困难，使相关并发症难以预见和防范，故相关手术并发症的发生不能归责于甲医院。

2.2 关于乙医院医疗行为的评价

室管膜肿瘤可选的治疗方案有如下特点：（1）γ 刀治疗。①放射外科（γ 刀）治疗只能用于病变范围小（直径3 cm 以内）而界限清楚者[2]；②对于全身状况差，伴有颅高压危象的患者，不适合进行γ 刀治疗[3]；③对于肿瘤体积较大，肿瘤邻近重要的神经功能区的患者应慎重[3]；④有颅压增高的患者，需在放射治疗前先作脑室-腹腔分流术，以减低颅压，保证放射治疗能顺利完成[2]。（2）手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法[1]。

郑某的病情有如下特点：（1）患有第四脑室室管膜瘤，肿瘤发生在重要的神经功能区；（2）室管膜瘤的大小约2.7 cm×3.2 cm，体积较大，已超过γ 刀的治疗范围；（3）入院时梗阻性脑积水已较明显，有头晕、视物旋转、呕吐等明显的自觉症状和体征。

综合考虑被鉴定人郑某所患肿瘤的位置、大小、临床表现、γ 刀治疗的适应证和禁忌证，笔者认为，被鉴定人郑某的情况适用γ 刀治疗值得商榷，乙医院未严格把握手术适应证，治疗方案的选择有不足之处。γ 刀治疗后的放射性水肿加重了梗阻性脑积水的病情，给后期甲医院的肿瘤切除治疗带来了极大的困难，增加了多种并发症发生的概率。

综上所述，鉴于被鉴定人郑某本身所患疾病较为凶险及乙医院医疗行为存在过错的双重事实，笔者认为，乙医院的医疗过错在郑某损害后果中属同等原因。