闭合性胸部损伤后肺破裂修补法医学鉴定2例

陈雪艳，冯朝英，林俊毅，沈忆文，贺盟，李备栩

1.上海政法学院警务学院，上海 201701；2.复旦大学上海医学院司法鉴定中心，上海200032

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

林某，女，44 岁，某年5 月3 日因“右侧胸部交通事故外伤后”就诊。查体：神清，口唇无发绀，胸壁无塌陷，未见明显皮下气肿，无连枷胸，无反常呼吸，双侧呼吸运动对称，右侧胸壁压痛阳性，无胸膜摩擦感，双侧胸部叩诊呈对称清音，双肺听诊呼吸音正常。当日行计算机体层成像（computed tomography，CT）检查示：右侧第4～6 肋骨骨折，右侧第7 前肋局部骨皮质迂曲。5 月8 日复查CT 示：右侧第4～6 肋骨骨折，右侧第6 肋骨断端错位，右侧液（气）胸，右肺中下叶肺挫伤，右肺下叶部分膨胀不全，左肺下叶多发条索影，左侧胸膜增厚，右肺上叶钙化灶。5 月14 日行“肋骨骨折切开复位内固定术+肺修补术”，术中见右侧第6 肋骨骨折错位重叠，成角畸形，骨折端不规则，锐利并见骨折碎片，骨折端下肺局部破裂，有少量漏气，予以肺破损处修补。出院诊断为右侧肋骨骨折，创伤性肺破裂。6 月20 日、8 月20 日复查CT 示：右侧第4～7 肋骨骨折，其中第6 肋骨内固定在位。

1.1.2 法医学检验

损伤当年9 月18 日体格检查：右胸侧壁见手术瘢痕；右胸压痛，胸廓挤压征阳性。

阅5 月3 日、8 日胸部CT 示：右侧第4～6 肋骨骨折，其中第6 肋为完全性骨折、断端错位，右侧胸腔液（气）胸。5 月16 日胸部CT 示：右侧第6 肋骨内固定在位。6 月20 日、7 月22 日、8 月20 日胸部CT 示：右侧第4～7 肋骨骨折后骨痂形成，其中第6 肋内固定在位，未见明显骨折断端畸形，右肺复张。

1.1.3 鉴定意见

依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.3 8）条之规定，林某因交通事故致右侧第4～7 肋骨骨折合并肺裂伤，行肺修补术治疗，评定为十级残疾。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情及病史摘要

季某，男，55 岁，某年5 月18 日因“交通事故致胸部外伤”就诊。查体：胸廓无畸形，未见明显反常呼吸，左侧胸部可及明显压痛、挤压痛，右侧胸壁压痛不明显，双侧呼吸音稍粗。当日CT 检查示：左侧第6～10 肋骨骨折。5 月25 日胸腔镜下行“胸腔镜下左侧胸腔探查+左侧胸廓成形术+胸腔闭式引流术”。术中见：左侧第7～10 肋骨近腋中线及腋后线处错位骨折，局部胸膜破裂，胸腔镜探查见左侧胸腔少量血性积液，部分肺组织挫伤，局部可见少量活动性出血，局部予以止血、修补。出院诊断：左侧第7～10 肋骨折，左肺挫伤，两侧胸腔积液。9 月12 日复查CT 示：左侧第7～10 肋骨骨折内固定中（其中第7、8 肋骨形态异常），两侧胸腔少量积液。

损伤当年10 月24 日某司法鉴定机构第一次鉴定：鉴定意见为被鉴定人季某因交通事故致左侧第7～10 肋骨骨折，行手术治疗，后遗第7、8 肋骨畸形愈合，评定为十级残疾。后因案件当事方对此鉴定意见提出异议，某法院委托进行重新鉴定。

1.2.2 重新鉴定

次年9 月23 日体格检查：胸部左侧见手术瘢痕及引流瘢痕，左胸部瘢痕处触痛阳性。

阅片所见：损伤当年5 月18 日、22 日胸部CT 示，左侧第7～10 肋骨骨折，部分断端错位。损伤当年8 月22 日、9 月12 日，次年9 月30 日胸部CT 示，左侧第7～10 肋骨骨折内固定在位，未见明显骨折断端畸形。

重新鉴定意见：依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.3 8）条之规定，季某因交通事故致左侧第7～10肋骨骨折合并肺裂伤，行左侧肺修补术等治疗，评定为十级残疾。

2 讨论

2.1 闭合性胸部损伤与肺裂伤

肺裂伤是常见的闭合性胸部损伤[1-2]，其损伤机制为尖锐的肋骨骨折断端直接刺伤胸膜和肺，或在胸部遭受外力挤压的一瞬间，声门突然关闭，胸廓下陷，肺内、气管及血管压力突然增加，继而随着挤压力的消除，变形胸廓弹回，胸腔内压力急剧下降，胸腔内压力骤然增加或降低产生剪力，导致肺破裂，这种裂伤多不整齐，呈锯齿状，常有多处裂口。肺裂伤可伴随胸膜破裂而产生血气胸。轻微的肺裂伤致血气胸可经保守治疗恢复，或可进一步经胸腔穿刺或闭式引流得以恢复。闭式引流难以控制伤情或危及生命时，应行开胸肺修补或切除手术。

2.2 病历的完整性与可靠性

鉴定中一旦确认肺修补术存在，则残疾评定在技术性与逻辑性方面几乎没有难度。交通事故致肋骨骨折、肺裂伤，后行肋骨骨折内固定及肺修补手术治疗，逻辑链条完整，对应条款清楚。

本文中2 个案例鉴定的关键点在于，鉴定初期的一般病历中完全没有提及肺修补术，评定残疾程度的“实锤”证据——手术记录缺失，病历完整性不足，有可能遗漏残疾程度。胸腹腔器官修补术后常常难以通过影像学检查印证，据司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局组织编写的《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》介绍，此类情况的残疾评定，尤其需要关注手术记录。一般情况下，出院时医方仅提供出院小结、住院费用清单及发票，如果当事人未曾专门复印更为详细的病历，鉴定时则无法提供手术记录。因此，被鉴定人提供的病历资料只是相对“完整”。案例1 的线索在于住院费用清单中出现“肺修补术”手术费用，案例2 则是受案例1 的启发。

后期虽然补充了手术记录，且手术记录中发现了肺修补，但是依然需要对手术记录的可靠性进行确证，才能补足病历的完整性。鉴定实践中，病历资料欠完整或不真实并不罕见[3-5]，由此可能影响临床医疗工作，也可能影响司法鉴定最终意见[6-9]。由于各种非医学类的疏忽（如病历使用模板、未按实际情况书写），出院小结可能存在错误或遗漏，同理，手术记录也可能有相同问题。因此，手术记录中的肺裂伤是真实情况还是病历疏忽，需要推敲。本文中2 个案例影像学资料中发现肋骨骨折断端错位，具有骨折断端直接刺破胸膜和肺的基础，还发现液（气）胸，此为肺裂伤的间接征象，与手术记录能够相互印证，应当认为手术记录是真实的，是病历的有效补充。

2.3 鉴定体会

残疾评定中，交通事故导致的闭合性胸部损伤并不少见[10]，其评残应用最多的条款是《人体损伤致残程度分级》第5.10.3 7）条肋骨骨折与第5.10.3 8）条肺修补术。实践中涉及肋骨骨折的案例多，更关注初期隐匿性骨折、新旧骨折、骨折畸形愈合等难点[11]，案例2 就属于类似情况。对于肺修补术而言，认为是硬性条款，病历记载有就评定十级残疾，没有就不评定。本文2 个案例最初患者提供的病历已经是他们当时能提供的所有病历了。如果没有及时发现“肺修补术”的蛛丝马迹，患者则会面临伤残赔偿金的损失。

鉴定实践中需要总结高危因素，不论最初提供的病历是否提及肺挫裂伤，如果有肋骨骨折断端错位合并液（气）胸表现，且行手术治疗的，必须提供手术记录，或者所有闭合性胸部损伤行手术治疗的都应补充手术记录。

本文的2 个案例中，肺修补术虽然更像是肋骨骨折内固定的同时“顺便”结扎、修补肺裂伤，似乎肺裂伤并非十分严重，但是其确凿存在，应予以评定十级残疾。对于相当关键的证据之一——手术记录，也建议司法鉴定人在涉及胸腹腔手术的司法鉴定实践中要求委托方提供。