妇产科常见医疗过错的反思与防范

戴钟英

上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海200233

教师和医生是各种行业中最重要又是最受人尊敬的职业，同时也是需要有高度责任心的职业。笔者作为教师，又是妇产科医生，反思60 多年的临床医学和教学工作，加上20 多年的司法鉴定工作，深深地认识到临床医学这门职业对社会、对家庭的重要性。虽然说“人非圣贤”，从事各行各业都不可避免犯一些错误，但与其他职业不同的是，医务人员犯下的错误往往是难以修复的，甚至是不可挽回的，而成为终身的遗憾。为此，笔者结合自己多年来的工作经验，谈谈对妇产科常见医疗过错的认识和体会，以期为此类案件的鉴定和临床医疗工作提供借鉴。

1 妇产科常见医疗过错的环节和问题

1.1 病史和体检

病史没有问清楚，体检不认真，可能为以后诊断和处理的错误埋下伏笔。询问病史是门艺术，首先要取得患者的信任，这很大程度上取决于对患者的态度是否诚恳且具有同情心。

1.1.1 妇产科患者的隐私问题

妇产科常常涉及患者的隐私问题，应该特别注意患者是否出于对隐私的自我保护而刻意回避了一些关键问题。

例如：腹痛往往是妇产科疾病的首发症状，当遇到腹痛的患者时要避免先入为主地考虑为常见原因。20 世纪70 年代，一位20 岁左右的女性患者由一位男士陪同到急诊就诊，主诉为下腹部剧烈疼痛2 h。外科接诊后请妇产科会诊，在当时缺乏B 超、CT 等辅助检查的情况下，妇产科也难以诊断，又退还给外科。外科医生仍不放心，再请妇产科会诊，最后由一位高年资妇产科医生接诊后，注意到陪同的男士很着急，再次检查患者腹部时，发现除了有剧烈的压痛和反跳痛外，还在脐下2 cm 处发现1 个细小的针眼，遂善意地向陪同的男士详细询问疼痛开始的时间，并严肃告知隐瞒病史可能会耽误诊治的严重后果。该男士这才告知医生：他与患者是未婚恋人关系，有性生活史。该女已停经2 个月，自知怀孕，因害羞不敢到公立医院就诊，私下找了一个“老军医”（当时一些无证游医的自称）用大注射器自该女脐下向腹腔注入大量“黄药水”，患者当即感腹部剧痛，“老军医”给予“止痛药”口服，2 h 后疼痛不仅未好转，反而进行性加剧，遂来医院就诊。接诊医生掌握这一情况后，立即考虑到可能是腹腔内被注射了依沙吖啶液引起化学性腹膜炎，即行腹腔穿刺抽出大量黄色腹水，遂急诊开腹用大量生理盐水冲洗腹腔，并由医院办公室立刻报警抓获该“老军医”。该案例说明，妇产科患者的病史有其特殊性，患者群体中还有一些人有较强的“保护”意识，只有通过耐心、善意的询问和仔细的检查，才能获得真正的病情，否则就可能延误诊断，加剧病情，从而引发纠纷。

1.1.2 既往病史的追问

患者的既往就诊史往往对诊疗有相当价值。有时患者既往就诊医院不止一家，其间可能会有颇具参考价值的检查结果。如果最后接诊医生缺乏耐心，疏于追问既往病史或检查不到位，则容易把患者轻易“放走”。待患者因病情进展再次就诊时，无疑会大大增加治疗难度，更容易引发医疗纠纷。该情况以妇科肿瘤最多见。因此，对于病程长、就诊史比较复杂的患者，耐心、仔细追问病史十分重要。

产科的既往史也同样重要。如果是经产妇，应详细了解其妊娠史和分娩史，如妊娠次数、足月分娩次数，妊娠、分娩时间，男婴、女婴个数，以及有无流产史，流产次数、人工流产或自然流产情况，分娩或流产后具体情况等。虽然这些问题很琐碎，但很可能与本次妊娠有密切联系。例如：一名经产妇就诊于某二级医院，诊断为第2 胎第1 产足月妊娠，经阴道分娩后，胎盘久未娩出，遂行人工剥离，但剥离过程困难，失血较多，且输血措施不充分，产妇发生失血性休克。后经大量输血并作全子宫切除，病理诊断提示为植入性胎盘，故发生医疗纠纷。经仔细追问病史，患者曾有4 次人工流产史，第一次分娩曾经阴道行人工胎盘剥离术。据患者回忆，入院时医生在询问病史时仅问过分娩几次，从未问过有无流产史等其他问题，审阅病史中也确无相关记录。本例如果能在产前获得上述信息，在有所准备的情况下，不至于如此被动，使患者险遭不测。

1.2 诊断的逻辑性

疾病的诊断一定要合乎逻辑，还要有充分依据，避免在缺乏逻辑、依据的情况下轻易作出诊断。一旦诊断发生错误，其处理措施的错误自然也在所难免。

1.2.1 妇科方面

（1）急腹症

急腹症是妇科最常见的病症，其中最主要的是异位妊娠。20 世纪五六十年代，在妇产科教学中常常强调“最容易诊断的是异位妊娠，最难诊断的也是异位妊娠”。虽然当时没有B 超，尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）测定也主要依据的是“雄蟾蜍试验”，但只要有停经、腹痛、休克、后穹窿穿刺阳性等证据，也可立即诊断为异位妊娠。如果症状不典型，则常需要通过密切观察或用其他方法加以佐证，才能明确诊断。随着医疗技术的进步，血HCG 测定能提供快速而准确的参考数值，超声检查可立即呈现盆腔情况，故诊断难度不大。然而，当前异位妊娠的发生率较20 世纪五六十年代增长近10 倍，异位妊娠种类也较以往增多，因而对于症状不典型（如陈旧性宫外孕）或较罕见部位的异位妊娠（如脾的异位妊娠）等，仍存在漏诊或延误诊断的可能，需提高警惕。

（2）输尿管损伤

输尿管损伤属比较多见的医疗损害，一般均为单侧损伤，双侧损伤罕见。输尿管损伤部位常发生在输尿管下端进入膀胱前的2～4 cm 范围内，往往发生于输尿管与周围组织存在粘连的患者。近年来，输尿管损伤多见于腹腔镜手术中，以电灼伤为主。发生输尿管瘘的时间可能存在延迟，手术者往往是年资低、手术经验少的医生。因此，要根据患者的具体情况和本科室的技术水平选择手术方式和手术者。同时，如果术中发生异常，或怀疑有输尿管损伤的，应立即请泌尿科医生会诊或指导手术，处理时还要检查对侧输尿管，以避免对侧亦有损伤而漏诊，不得不再次手术。

1.2.2 产科方面

（1）巨大胎儿问题

新生儿体质量≥4 000 g 即为巨大胎儿，体质量≥4 500 g 为特大巨大胎儿。巨大胎儿在新生儿中约占6%[1]。巨大胎儿会增加阴道分娩的困难，容易引起不良并发症的发生[1]。巨大胎儿体脂增加的部位一般集中在肩部和腹部，在经阴道分娩时，有可能在头部娩出后，胎儿因肩部径线过大而被卡在耻骨联合下的阴道内，难以娩出。此时脐带完全被压，随着时间延长容易发生胎儿缺氧。如果勉强用力拉出，可造成臂丛神经损伤。巨大胎儿常发生在经产妇或合并有妊娠期糖尿病、肥胖的产妇，巨大胎儿引起肩难产是产科最容易发生医疗损害之一，关键是要在临产前对胎儿大小作出较为准确的估计，以便决定分娩方式。估计胎儿体质量常用方法有：孕妇临产前的宫高×腹围，体质指数=孕妇临产前的体质量（kg）/身高2（m2），B 超测量胎儿双顶径、腹围以及肩部脂肪厚度等。在临床实践中，通过单一方法估计可能均不够可靠，多个方法综合估计才有较大的可信度。例如：某26 岁的第2 胎孕妇，身高160 cm，体质量98 kg，产前检查发现有妊娠期糖尿病。产前测宫高38 cm，腹围116 cm，第一胎新生儿体质量3 650 g，顺产。本次产前估计胎儿体质量3 600 g，经治医师决定阴道分娩。结果新生儿出生体质量为4 450 g，到新生儿科测体质量为4 690 g，该新生儿娩出时发生臂丛神经损伤、锁骨骨折、新生儿重度窒息。本例医疗过错是不可原谅的，因为孕妇患有妊娠期糖尿病，产前检查宫高×腹围（38×116=4 408），体质指数为98÷1.62=38.18，已明显大于30，体质量估计值应为4 500 g。发生这种错误，多由于未认真思考所致。此外，本例新生儿出生后的2 次体质量测量值不一致，究其原因或者是秤不准确，或者是产房中的人为因素，易引发患者对医方的不信任，甚至激化矛盾。

如果发生肩难产，可借助一些特殊的体位和手法协助胎儿娩出，如采取McRobert 体位、耻骨联合上加压、旋转胎肩等。但对于过大的胎儿，通过以上特殊手法可能仍然不能娩出，必须紧急采用剖宫产才不会伤及胎儿，由此可见对胎儿大小估计的重要性。

（2）羊水栓塞和肺栓塞

羊水栓塞是一种罕见的致命性产科严重并发症。羊水栓塞常发生于分娩过程中的第一产程末和第二产程中，少数发生在产后0.5 h 内，也可发生于胎盘早期剥离和子宫破裂时。其症状常常不典型，但发生在产后0.5 h 内者，多数可有产后出血不凝的表现。由于症状不典型，不少医生往往会把一些死亡原因不明的情况都归诸羊水栓塞。羊水栓塞的病因是羊水进入产妇的血循环中，医源性的原因并不罕见，多见于医源因素导致宫腔内压增加，从而迫使羊水进入血循环。例如：盲目或不正规使用大剂量缩宫素；或者为使胎儿娩出，在第二产程中大力压迫宫底等，都是造成羊水栓塞发生的人为因素。羊水栓塞的诊断除少数症状典型者外，一般需取得可靠证据方可确诊。例如：尸体解剖、子宫切除标本，或者取下腔静脉血或右心血液制成血涂片，在显微镜下发现鳞状上皮细胞、黏液、毳毛、胎脂等羊水中的有形物质。

值得注意的是，羊水栓塞需要与肺栓塞鉴别，可通过尸体解剖或临床表现综合分析。例如：一位34岁不孕症孕妇，经辅助生育方法受孕为双胎妊娠。该产妇至孕晚期并发妊娠期高血压综合征，后经剖宫产娩出2 名男婴，体质量均为2 800 g 左右。产时患者血压不高，产后4 h 突发呼吸困难、抽搐、血氧饱和度下降，先是怀疑羊水栓塞，予以地塞米松及氨茶碱静脉注射，后又怀疑妊娠高血压导致子痫及心力衰竭，又予洋地黄等治疗。所有急诊化验中，D-二聚体升高较为明显。经送加强监护病房（intensive care unit，ICU）抢救3 d，血压已恢复正常，突然再发类似症状，患者昏迷，当时怀疑为饮水所呛导致，但家属陈述及护理记录中均未见喂水，而各项化验中D-二聚体升高极为明显。患者虽经抢救，但仍成为植物人，引发医疗纠纷。经仔细阅读病史，了解孕妇孕前情况，该患者由于经辅助生育方法妊娠，又系双胎，极为重视，加之妊娠晚期血压升高，经常卧床休息。此外，双胎本身可增加子宫受压迫程度，容易引起下肢静脉血栓形成。本例患者产后4 h 才发生抽搐等症状，又无大量出血，并不符合羊水栓塞的典型表现。另外子痫依据也不足：在ICU 的3 d 内血压已降至正常，无发生子痫的病理基础，也难以解释D-二聚体水平极高的检查结果。至于喂水所呛，更无任何事实依据。因此，根据肺部CT 的表现，结合临床症状及D-二聚体升高的事实综合分析，该患者的病情以肺栓塞的解释最为合理，符合肺部遭受2 次血栓栓塞，第一次为小血栓，第二次为较大的血栓所致。鉴定意见最终为各方接受，纠纷得以解决。

1.3 治疗措施方面常见问题

1.3.1 治疗策略的选择

诊断明确后，要面临处理策略的选择问题，特别是积极治疗还是保守治疗的选择。例如：某女，51 岁，因“体检B 超发现盆腔有1 直径约6 cm 的块状物”收住院（二级医院）。从病史中了解该患者自幼因患脊髓灰质炎，发生严重的脊柱侧凸，胸廓变形，近2 年发现有冠心病，28 年前曾行剖宫产术，产后恢复良好。入院后，行胸部CT 证实有肺气肿，查体示：体温、心率、呼吸、血压及心电图正常。请呼吸、麻醉科会诊，呼吸科经肺功能测定后诊断为“限制性通气性功能障碍，为胸廓畸形所致，手术风险高，注意沟通”。麻醉科会诊建议在椎管或局部麻醉下手术。因所有肿瘤指标均在正常范围内，妇科分析认为肿块是良性的可能性大，但仍以手术为宜。未再请肺科会诊。入院后次日手术，手术顺利，肿块的病理报告为良性平滑肌瘤。然而，术后患者氧饱和度下降，虽经抢救（抢救中也有问题），氧分压持续偏低，不幸死亡。家属意见很大，形成医疗纠纷。经鉴定分析认为，本例的处理方法欠妥。患者由于脊柱侧凸、胸廓畸形，通气功能有明显障碍，且有冠心病、肺气肿等严重合并症，手术风险很大。患者生前生活状态尚可，而盆腔肿块则可能为既往早已存在的良性肿瘤，本身危险度不高，可定期复查，如果未发现肿块迅速生长，可暂不手术。因此，当每个病例诊断后，均需确定治疗策略。多数病例可能有多种可供选择的方案，需要根据患者年龄、健康状况、有无合并症等多方面综合评估，选择最安全、经济的治疗方案。

以机械手的操作为例，在设计与实施任务时，教师应把机械手多个学习模块分解为抓取、握持、向上运动、向左旋转、向右旋转、释放等一个个可以完成的“任务”。通过开展任务分工教学，学生完成指定的任务，可以用所学到的知识技能解决实际问题。教师要对整个教学过程进行评价，对学生有创意的想法给予肯定，引导学生进行自我评价，找出自己的缺点和不足，鼓励小组内成员进行互评，积极听取同伴的意见和建议。通过分析研究，任务驱动教学法适合于机器人课程教学，既能激发学生学习的热情，也能提高学生的合作学习能力，同时可以培养学生的创新能力和探索精神[7]。

1.3.2 手术方式的选择

手术方式的选择要根据疾病的具体情况，依据病情的轻、重、缓、急，以及当地的医疗设施配置来选择具体的手术方式。产科需要手术治疗的疾病有很多，实践中因检查不仔细，手术时间或手术方式选择不当而发生医疗纠纷的案例也不少。以脐带脱垂为例，如果医方未及时发现脐带脱垂，或者发现脐带脱垂后处理方法有问题，就会对胎儿造成极大伤害，甚至死亡。因此，需要特别注意的是，处理脐带脱垂最重要的一点是避免脐带受压，术者须及时用手经阴道向上托住胎头，并以最快最直接的方式急行剖宫产术，迅速取出新生儿。例如：某脐带脱垂的孕妇需要从产房紧急转送至手术室，但该医院的产房在2 楼，而手术室在9 楼，必然要面临出产房、进电梯、出电梯、进手术室，以及抬上手术床这一系列复杂耗时的过程，至手术时胎心搏动已十分微弱，虽经紧急剖宫产，最终新生儿仍不幸死亡。可见，以当时的医疗条件和情况判断，直接在产房完成手术才是最佳选择。另外，具体手术方法的选择也很重要，要选最快的进腹和子宫的方法：局部麻醉需时最少，静脉麻醉也可考虑，但不建议采取硬脊膜外麻醉，因为患者取侧体位，很可能造成术者手托胎头不稳，而使脐带再次受压引起胎儿缺氧。令人欣慰的是，现在新建的医院或妇幼保健院一般会将产房和手术室置于同一层楼面并相互连通，产房也可更方便地临时改为手术室用。

1.3.3 对于有潜在风险患者的处理时机

临床遇到的情况复杂多样，患者的病情也会随时随地发生变化，因此一旦发现问题，一定要坚持医疗原则及时解决，不能迟疑不决，否则可能酿成无法挽回的后果。例如：1960 年，笔者在外地某妇产科医院实习带教时，接诊一位足月孕妇因瘢痕子宫第2 胎要求剖宫产手术入院。追问病史，患者2 年前孕第1 胎在当地医院待产，曾因难产行剖宫产后胎儿死亡。后患者又出现产后高热，切口严重感染，2 个月切口才愈合。检查时发现，患者下腹壁脐下有1 条纵行陈旧性手术瘢痕，宽而不整齐，符合感染后愈合的切口特征。仔细检查发现瘢痕上端有1 条隆起的软组织，触之可瘪下去，腹部听诊可闻及肠鸣音，考虑是肠曲，但子宫体部肌层愈合情况不明。当时正值国庆节前夕，若在节前手术，输血、抢救等措施可更有保障，但科主任考虑笔者工作辛苦，坚持待国庆休息后再手术，于是笔者仔细向其他医师交了班。然而，该患者在10月1日早上突发意外。患者上厕所蹲下时突感剧烈腹痛，无法起身，呼叫医务人员抬起后检查，未闻及胎心，遂立即送往手术室。医生立即切开腹腔和子宫后发现胎儿已死亡，取出死胎并缝好破裂的子宫，准备关腹时，才发现部分肠管粘连于腹壁切口处，已被切断，肠内容物大量溢出于腹腔，紧急请就近外院医生来院修补。1 d 后笔者再次接手时，发现该患者全腹腔感染，并伴有中毒性休克，立即请某医科大学附属医院的外科、麻醉科、传染科医生来院协助抢救，最终患者仍不幸死亡。自此笔者立下原则：每逢节假日前的重病患者，如果条件成熟可以处理，一定抓紧动手，决不拖拉。原则问题是不能妥协的，如果认真坚持，就不会发生不幸的结局。规范都是前人通过千百次实践，从各种经验教训中总结出来的，必需尊重和遵守，不遵守既定的规范办事容易出错误。

1.3.4 引产过程

（1）缩宫素的使用

在产科的医疗过错中，以引产最常见，其中又以缩宫素（催产素）的使用错误最常见。促成胎儿宫内窘迫的因素虽然众多，但最大的问题在于对缩宫素引产引起的胎儿窘迫的风险不重视。如果遵照缩宫素使用指南用药，可减少很多医疗损害。早在2008 年，中华医学会妇产科分会产科学组就制定了《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）》[2]（以下简称“指南”），2014 年又进行修订[3]，“指南”对缩宫素的使用有详细的规定，可见妇产科学界的重视。使用缩宫素引产发生的常见错误有：使用的指征不足（产妇要求指定日期分娩、因住院时间久但妊娠并未逾期而要求引产等）、浓度过大（一开始即使用5%甚至10%）、输液速度过快、增加输液速度太快（0.5 h 内从8 滴/min 加至40 滴/min）、无使用记录等。其中以没有使用缩宫素指征和没有缩宫素静脉输液记录最为常见，当胎儿窘迫或窒息的医疗纠纷发生时，往往无从查阅其滴速，无法确定其窘迫是否与缩宫素输液速度有关。此外，有些鉴定案件中甚至还有已发生胎儿窘迫仍在使用缩宫素者。值得说明的是，上海市在使用缩宫素引产中专门规定：凡缩宫素的使用中已有规则宫缩，宫口扩张至3～4 cm，停用缩宫素，观察宫缩情况。如宫缩正常进行，则不需再用缩宫素。自1998 年开始实施该措施后，上海很少再有因缩宫素使用不当而发生医疗过错。

水囊引产亦为引产方法之一，临床上有一定效果，但应注意有感染的风险。阴道及宫颈管为细菌特别是厌氧菌滋生之地，如果消毒不严密，则可能导致感染。例如：一位中期妊娠孕妇在某三级妇产科医院引产时出现发热，予取出水囊，抗生素治疗3 d 后，体温恢复正常。医方再用水囊引产过程中，患者突然大叫一声，水囊和妊娠物一同排出，但患者意识不清、血压测不出，进入中毒性休克。后虽经积极抢救，包括升压、多种抗生素（包括氯霉素）治疗，患者历经肾功能衰竭、白细胞减少等多种并发症，前后历时4 个月才治愈。本案的教训是：第一次水囊引产并发感染后，应在治疗后行血培养，待结果阴性并休息一段时间后，再考虑用其他方法引产。

1.3.5 产科出血

产科出血处理不当也常会发生医疗纠纷。产后发生出血的原因很多，因子宫收缩不良、胎盘植入及软产道撕裂而发生的纠纷多见。由于目前B 超已经广泛应用，早期可发现前置胎盘，故近年来前置胎盘引起的产前出血一般能够及时处理。然而，一些医生对前置胎盘的认识仍然不足，因漏诊造成胎儿或新生儿死亡的纠纷还时有发生。另外，当胎盘早期剥离引起胎儿死亡，或因大出血引起弥散性血管内凝血（dis⁃seminated intravascular coagulation，DIC），也是发生纠纷的风险点之一。因此，产科医生要充分了解产科各种疾病引发产后出血的机理，特别是要熟悉并发DIC的处理方法，在实践过程中不断提高对各种药物及各种手术方法的把控能力。例如：1985 年，一位26 岁初产妇在某二甲医院待产。宫口开全2 h 胎儿仍未娩出，监测发现胎心异常，遂予以产钳助产，过程不顺利，最后产钳娩出一重度窒息新生儿（后死亡）。在抢救过程中，发现产妇胎盘并未娩出而阴道开始流血，且量较多。检查发现阴道有多处裂伤，予以缝合。胎盘娩出后，阴道仍出血不止，遂以纱布填塞阴道，效果不佳，产妇血压开始下降。急请外院会诊，会诊医生赶到后发现产妇血压低，阴道填塞纱布已浸湿，为保留子宫，立即行双侧髂内动脉结扎[4]止血，并取出阴道填塞纱布，阴道出血已停止。输血后患者血压逐渐上升至正常，会诊医生拟继续等待2 h，以观察是否有因侧支循环建立而再次阴道出血。1.5 h 后果然阴道再出血，阴道检查发现多处有结扎线头，活动出血来自阴道顶端，但无法明确出血点，于是不得不行全子宫切除术。术后发现阴道顶端仍有多处裂伤在出血，予以结扎止血并缝合阴道顶端后关腹，观察阴道再无出血。回顾总结本例的教训：（1）宫口开全2 h 时胎头仍下降不明显，提示有头盆不称，应及时选择剖宫产终止妊娠。（2）阴道多发裂伤可以考虑采取髂内动脉结扎止血，尽可能保留子宫，也为输血抢救争取时间。然而，由于侧支循环重建后仍有出血风险，该措施的止血成功率约为60%，故应在术后继续观察2 h以上。（3）要努力提高医疗技术水平缩短配血时间，使临床医师能够及时输血。另外，笔者认为，处理产后出血的一些传统、简便的方法仍有实际应用价值，在特定情况下，仍可在紧急处理时发挥作用。例如：压迫腹主动脉可暂时完全止血，有助于寻找出血点；以双手直接压迫子宫止血，也能为迅速输血争取时间。

1.3.6 产钳助产和会阴切开术

近年来，部分产科小手术的使用率出现逐渐下降的趋势。据2011 年北京妇产院的全国统计，产钳使用率已降至0.94%[1]。笔者经办的许多医疗纠纷案例中，产钳使用也普遍偏少。有的在第二产程中胎儿已发生窘迫，胎头在S+2或以下，助产士仍然要产妇用力下摒，甚至不惜在宫底大力加压，以致胎儿娩出时已重度窒息，却未见使用产钳的考虑，反映某些医生技术方面的生疏，或有害怕伤及胎儿需要负责任的心理。另外，近年会阴切开率也有所下降，是否有些医疗机构对会阴切开作了某些限制，笔者不得而知，但该问题应予重视。

总之，对每一位产科患者都要详细了解病史，根据病史、体格检查及辅助检查结果，预测其发生产后出血的可能性，提出可靠的预防及处理方案，处理者要有临机应变的能力。另外，管理部门应做好供血及各种有关的血液制品供应工作。

2 病理诊断及尸体解剖的重要性

病理诊断及尸体解剖是疾病最终诊断的“金标准”。在20 世纪80 年代早期，笔者门诊收治了一位40 岁左右的女性。患者有少量阴道流血，B 超示：左侧盆腔内组织明显增厚，向阴道隆起，子宫被推向右侧。阴道检查过程中，发现有一小块组织从阴道内掉出，遂送病理检查，结果提示为“绒毛膜癌”，实验室检查提示患者血HCG 水平也很高。明确诊断后，患者经多次化疗，临床治愈出院。后经多次随访，患者情况一直良好。该病例说明：即使对不经意发现的小组织块进行病理检验，也可能成为疾病诊断的关键。

病理诊断的重要性使其在疾病确诊中经常起到决定性作用。然而，目前病理读片水平参差不齐，病理诊断错误也并非罕见。因此，对于有争议的疾病诊断、会诊、鉴定，有必要重新调取、复阅原始病理切片。例如，羊水栓塞是产科的一种严重并发症，发生率低但死亡率高。有些产妇死亡的病例虽然行尸体解剖后结论是羊水栓塞，但其临床表现和临床诊疗经过与羊水栓塞明显不符，其结论令人怀疑，这就需要调取病理切片重新阅片，而结果显示，确有部分病例的肺和子宫切片中并无任何羊水栓塞的证据。

尸体解剖结果有时是医疗纠纷鉴定中的关键证据。例如：某产妇在某医院分娩后新生儿死亡，医方承认了分娩处理中的一些微小瑕疵，提出给患方少量经济补偿，建议将新生儿尸体埋葬。患方经多方咨询后，要求尸体解剖，查明真正的死亡原因。此案经司法鉴定机构按程序解剖后，死亡原因鉴定意见证明医方存在明显的医疗过错，最终该案得到了公平、公正的解决。

需要强调的是，目前产科临床或尸体解剖部门对胎盘及脐带不够重视，而许多胎儿重度宫内窘迫或新生儿严重窒息的原因与胎盘或脐带病变密切相关。只有通过胎盘及脐带病理检查，才能找到真正的原因。

病理检查和尸体解剖是司法鉴定的重要依据。遗憾的是，此项工作目前尚未得到充分重视。特别是农村地区，受传统思想的影响，大多不愿做尸体解剖，这无疑不利于查明真正的死因。因此，面临患者死亡的医疗纠纷，呼吁有关管理部门、司法机构或鉴定人员应尽量向家属解释说明，告知尸体解剖的重要性，以确保医患争端能够合理有效地解决。

3 妇产科医疗纠纷的风险防范

3.1 加强对助产士的培养和管理

助产士是产科的一线工作人员，也是产妇临产进入待产室后，各种临床异常表现的第一目击者。以前产科医疗纠纷中有相当比例来自助产士的失误。优秀的助产士可及早发现问题，如及时发现头盆不称并迅速通知医生，从而避免灾难性意外的发生。但这些优秀的助产士往往是资深助产士或助产士长，大多年轻助产士由于缺乏经验，或者是意识不强，难以及早发现萌芽问题。因此，应按照医生培养模式，有目的、有计划地提高助产士的产科业务知识和责任感，以良好的工作态度，提高产科的工作质量。

3.2 强化疑难病例的科室主任负责制

科主任应提前0.5 h 进入病房，了解昨天晚上产房、病房及重点患者和新入院患者的情况，以便在晨会上恰当安排工作。每周应保证有1 个上午的总查房，重点关注1～2 个疑难病例的诊断或处置措施，要特别注意需要讨论的病例，不建议无差别地对每一个患者都查，浪费时间。总之，如果能加强科主任责任意识和风险意识，提高以身作则的示范作用，必然有利于医疗纠纷风险的防范。

3.3 加强临床业务知识的学习

临床医学是知识不断更新的一门学科，只有努力学习新知识、新技术和新经验，结合实际加以融会贯通，才能切实提高业务水平，有效规避风险。例如：某孕妇因胎动减少入住某二甲医院，入院后查胎心基本正常，但基线偏高。当晚24：00 许，护士发现胎心监护略有异常，请值班医生看后，认为没有问题无需处理。次日06：00 时发现胎心音极度微弱，无胎动，不久胎心音完全消失，胎儿死亡。后经产科专家复阅当时胎心监护图谱，提示为正弦波（出现在无胎动的基础上，呈周期性正弦波形摆动的波型），说明当时可能存在胎儿重度贫血、严重胎儿窘迫、胎儿濒死的情况。虽然正弦波型属胎心监护仪上较为少见的波形，但一般教科书、参考书上都有所记载，如果能多一些知识储备，则可以尽量少犯错误。

另外，妇产科医生要特别注意加强手术技术的提高。产科医生亟待加强的技术包括低位产钳、臀位助产、肩难产助产、腹部全子宫切除等，要充分利用包括训练模型等一切可利用的设施来提高技术水平，做到心中有数、临阵不慌。值得注意的是，有些医院不注重产科医生子宫切除手术技术的提高，为图省事往往直接通知妇科医生上台取子宫。这样产科医生缺乏子宫切除术这项必需熟练掌握的手术技能，在意外发生时可能会面临手忙脚乱的窘境。

3.4 提高与患方沟通、告知的技巧

妇产科医疗纠纷司法鉴定材料或妇产科病史中，不乏大量的各种告知（如入院告知、手术告知、麻醉科告知、护理告知等），应告知患方所患疾病的病情以及可能发生的情况。然而，这些专业性强、内容繁多的告知条款，即便是受过专业训练的医学界人士，也难在短时间内彻底明白条款内容，更何况医学知识匮乏，甚至文化水平都不高的患者及家属，因此患方签字常常是在不明就里下勉强完成。事实上，司法鉴定实践中关于告知的判断，并不仅仅关注告知书是否有签字，更重要的还在于谈话是否有针对性，是否就重点问题有简明扼要的阐述。例如：对前置胎盘的患者，要交代清楚其危险性主要是出血，有可能出现哪些并发症，将如何处理。如果暂时还不能明确诊断的，应说明所怀疑的是哪几种疾病，准备做哪几种辅助检查。如果诊断明确，应说明具体将采取哪些处理方案。谈话中对于诊断结果要尽可能表述清楚，处理方案要向患方明确强调。在谈话技巧方面，态度要和霭，不要盛气凌人，谈话要留有余地，避免夸大效果。交流中要注意患方是否已经理解、明白，要多听取患方的意见，尽量给予通俗易懂的解释。认真做好谈话记录，核对签字。要采用老带新的方式，由高年资医生辅导年轻医生谈话技巧，建立良好的医患关系。

4 关于医德教育的思考

通过多年的临床和鉴定实践，笔者深深感觉到，我们医学道德教育方面仍有待进一步改进和加强。其实，要做好一名医生，首先要做好一个人，加强医德教育应强调两个方面：（1）为人要正直、诚实。一名合格的医生应该不受金钱的诱惑，不受社会上不良风气的影响，不说假话，按照医学原则规范行医。（2）要有“反思精神”。世界上没有一个从来不犯错误的人，事实证明成功都是从多次失败中汲取教训而取得的，可见知错必改是走向成功的必经之路。医生为人治病，如果详细询问病史，认真做体格检查，思维逻辑合理，遵循已被广泛认同的治疗方案，成功是可以预期的。如果没有按照正确的方法进行诊断治疗，发生错误，对患者造成了损害，就应该认真反思，寻找发生错误的原因，作为今后医疗工作的借鉴。这是医生应有的基本品质，在产科工作中尤为重要，因为诊断或处理措施上的一点疏忽，有可能会影响母子两条生命。反观我们所遇到的大多数医患纠纷，常常有违以上两个方面。此外，笔者认为，合格的妇产科医生在行为上最重要的是“勤”和“认真”，要行动敏捷、勤于思考、勤于学习。认真问病史、认真做检查、认真观察病情，认真处置。勤的对立面是“懒”，懒字的表现是行为拖沓、迟缓、不动脑子、不爱学习。以勤和认真作为行为准则的人很少出医疗过错，而懒字当头工作又不认真的人，医疗过错的发生也就成了必然。