乳腺癌治疗过程对女性性健康影响的研究进展

高思敏，何海艳

性功能障碍是一个重要的公共卫生问题，任何情绪问题都可能会导致这些问题的出现［1］。恶性肿瘤患者在治疗结束后可能会出现性功能紊乱，对性生活造成不同程度的影响［2-4］。更深入地研究肿瘤患者群体特殊状况，制定相应的干预措施，特别对年轻患者的抑郁和焦虑进行针对性、个性化和专业化干预才是解决问题的关键［5，6］。然而，性健康状态作为评估肿瘤病人健康相关生活质量（HRQoL）的一项重要指标，目前缺乏应有的关注度，乳腺癌患者的性健康需求经常得不到满足［4］。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤相关致死原因中排第二位［7］。随着乳腺癌筛查技术的发展及治疗手段的进步，乳腺癌患者生存期得到了显著的改善，因此，她们的治疗需求及心理需求应当日益受到重视。在确诊乳腺癌后，患者们首先关注的问题常常是生存，在成功治疗后便会开始慢慢关注生活方式的改变及追求生活质量，如性生活状态的改变［8］。目前针对乳腺癌性生活状况的研究有以下几个特点：①全世界越来越多未绝经女性罹患乳腺癌，绝经前患者占总发病人数的25%；②相对老年患者，未绝经女性更关注身体形态且有高度的性意识；③乳腺癌及其相关治疗手段会导致提前绝经及不孕，且常常伴随性功能异常；④对于年轻女性患者，她们不得不在对抗疾病治疗的同时与发展社会关系及个人职业生涯，形成个人独立及经济独立做斗争［9-13］。更具体的说，约有9%～43%的成年女性有性相关的问题［14，15］，其中最为突出的问题是性欲低下，占39%（其中10%～14%的女性因此感到痛苦），性兴奋唤醒阈值高占26%（其中5%的女性因此感到痛苦），性高潮困难占21%（其中5%的女性因此感到痛苦）［15］，性交痛及阴道痉挛者占16%［16，17］。

目前关于乳腺癌女性性健康问题的研究样本量普遍较小，并存在样本数据偏倚，且多数是回顾性或缺乏对照组的研究，即便如此，这些研究仍反映了乳腺癌治疗过程会对女性性健康造成损害［2，14］。因此，本文就目前乳腺癌治疗方式对女性性生活造成的影响及采取干预的现状进行综述。

1 乳腺癌治疗过程对女性性健康影响

1.1 手术治疗对女性性健康影响

外科手术治疗是乳腺癌治疗的主要方法之一。在中国，乳腺癌改良根治术仍占有较大的比例，术后对患者的身体形态造成不同程度的改变，而身体形态与性欲望、性兴趣等正相关。Mock和Shimozuma的研究发现，乳腺癌改良根治术后伤口及肌肉疼痛导致力量下降，淋巴水肿，局部器官缺失和术后伤口疤痕，使得患者对自身身体形象不满，进而导致吸引力下降［18，19］。对于需要进行乳腺手术治疗的患者而言，乳房及腋窝这两个部位的术后变化会给他们生理及心理造成长时间的困扰。最近一项针对女性患者早期乳腺癌的回顾性研究显示，术后性功能评分显著低于术前评分，其主要原因为即使在乳房重建术后，患者仍然难以唤醒性兴奋，而对于乳房切除术后的患者，则表现为毫无性欲，无法达到性兴奋及性高潮。这项研究在根据年龄匹配出健康对照组后得出结论，同年龄段的乳房切除术后患者表现出更多与性功能相关的问题［20］。

在一项规律随访5年且包含1000名乳腺癌术后患者的研究中也得出相似的结论，该研究认为，女性的日常生活在经历乳房切除术后受到严重的影响，尤其在体形，社会角色及性生活方面。值得注意的是，许多术后日常生活的困扰因素都随着时间的推移得到了改善，但是性功能方面的困扰始终无法改善［21］。

关于乳房重建是否能改善患者性健康状态，目前尚无统一的研究结论，部分研究认为，乳房重建手术可以提高性生活水平，仍然有一些研究还是不赞成这一观点［2，22］。Atisha等人对173名乳房重建手术的患者进行为期2年的跟踪随访（其中116名根治术后即刻重建，57名为术后延迟重建），结果显示，在身体形态及心理健康两个方面，重建手术后的评分都高于术前，提示女性患者不管术前是否知晓要行乳房重建手术，均在乳房重建后获益［22］。然而，另一项研究对经历乳房重建手术的患者和没有乳房重建的患者进行为期1年的调查，认为两组病人在生活质量、性功能、癌症相关压力、身体形态、焦虑和抑郁方面均无差别［23］。

1.2 放疗对女性性健康影响

对于大部分行保乳手术、乳房切除术后高复发风险及接受新辅助化疗的患者，放疗是治疗方案中的一项重要组成部分。放射可以通过合适的放射剂量，精准的定位，消除同侧乳房的残存病灶，治疗照射范围包括患侧乳房或胸壁，淋巴引流区照射范围为患侧锁骨上、下淋巴引流区和或内乳淋巴引流区。放疗是保乳治疗的基础，是保乳手术后的关键点。术后有无采取放疗，10年后局部复发率分别为19.3%和35%［24］。但是，放疗会导致许多局部问题，包括持续的乳房疼痛、手臂肩膀不适及灵活度降低、淋巴水肿等，任何一项上述的不适都会影响患者的性生活体验。接受乳腺癌放疗的妇女也面临着皮肤变化的风险，包括急性红斑、变色和皮肤破裂、色素沉着过度、乳房水肿和乳房纤维化，所有这些都会对身体形象产生负面影响［25］。最近一项包含600名乳房重建患者（其中219名患者曾经接受过放疗）的调查显示，接受过放疗的患者对性生活的满意度、乳房形态满意度及健康相关生活质量明显差于未接受过放疗的患者［26］。尽管这个结论忽视了放疗对患者生存的贡献并可能夸大其对性生活的影响，毕竟放疗只作为多学科综合治疗的一部分，其影响可能还来自于手术及药物治疗，但是这项研究提示我们需要在为乳腺癌患者提供治疗的同时关注其性健康问题。

1.3 化疗对女性性健康影响

医疗技术的快速发展带来了个体化药物治疗的新模式，比如靶向药物、精准治疗等，根据患者的个体特点针对性的治疗，大大降低的不良反应的发生率及提高治疗有效率。目前大部分乳腺癌患者仍然需要接受辅助性化疗。化疗对未绝经患者的性功能会造成毁灭性的打击，因为药物的毒性作用直接造成患者卵巢衰竭，并诱导提前绝经。化疗药物导致的副作用，包括组织症状如疲劳，虚弱等；胃肠道毒性如恶心，呕吐等会影响女性的性兴趣或降低吸引伴侣的魅力。对于年轻女性来说，化疗也是闭经和早期绝经的主要诱因，药物造成的生理改变如阴道干燥和激素变化，直接影响性生活［27］。化疗也对身体形象也有直接的影响，特别是与脱发相关的药物，不仅引起头部脱发，而且还会引起私处阴毛的脱落［28］。此外，诸如蒽环类及紫杉烷类药物会对整个人体的正常生理功能造成严重破坏，这些生理功能的影响也包含性兴趣的降低、性欲减退及无法性兴奋。据Itri发现，引起性腺功能障碍的抗癌药物包括环磷酰胺、苯丁酸氮芥、长春新碱、氨甲喋呤和阿糖胞苷等。这些药物会显著影响病人的性欲、性功能及生育功能，其中，环磷酰胺造成的排卵不足率可高达60%［29］。化疗还可能会对阴道和骨盆造成直接毒性，例如Krychman等人报道了与脂质体多柔比星相关的阴道红斑阴道炎病例［30］。

虽然在化疗疗程结束后，大部分相关的不适症状会消失，仍然有少数的症状可能会一直持续下去。最近一项为期1年的研究调查了35名女性乳腺癌患者在手术后、化疗后及经历至少6个月的内分泌治疗后的生活质量。结果显示化疗后的患者在性功能、性欲、性兴奋及性伴侣满意度方面均低于基线水平，且不满意度维持了整整1年。值得注意的是，这些不满意度并不与身体形态改变相关，提示化疗药物本身就足以对性生活造成严重影响［31］。另外一项包含534名女性患者（69%接受了化疗）的横断面研究结果显示，化疗与抑郁、性需求无法满足相关。这些研究不仅报道了化疗近期（治疗结束后1年内）对性生活的影响，还反映出化疗对性生活长久的影响（化疗结束后3年后）［32］。

1.4 内分泌治疗对女性性健康影响

对绝经后妇女伴雌激素受体阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗的选择包括服用5年芳香酶抑制剂（AI）或者在服用他莫昔芬5年后继续服用AI。对于绝经前的妇女而言，AI并不符合适应症，但是选择性卵巢抑制剂联合AI目前被作为他莫昔芬的有效替代疗法。针对这类未绝经的女性患者，内分泌治疗对她们的性健康影响巨大。根据不完全统计，大约有30%～40%接受他莫昔芬治疗的女性患者有关于性生活方面的主诉，约有50%接受AI治疗的患者反映性生活相关的问题。这类药物除了影响性生活，药物的剂量还与月经来潮及闭经相关［33］。

Morales等［25］人调查了180名女性乳腺癌患者发现，AI和他莫昔芬均增加了潮热的发生率和严重程度。芳香酶抑制剂类药物增加了性交痛的风险，而他莫昔芬显著降低了患者的性兴趣。这项结果提示，两类内分泌治疗药物对女性患者的性健康带来了消极的影响。此外，他们还发现，越年轻的女性患者越容易对这类药物产生毒性反应。

Baumgart团队［34］还发现，芳香酶抑制剂类药物带来更多性活动相关的和直接作用于阴道的不良反应。他们的研究结果认为，对于那些没有患癌症的患者，接受雌激素治疗（54人）或者不接受雌激素治疗（48人）与接受他莫昔芬治疗（联合或不联合雌激素治疗，47人）或接受芳香酶抑制剂药物治疗（联合或不联合雌激素治疗，35人）没有差别。在平衡性生活频率后，服用AI的患者性兴趣明显比服用雌激素（40% vs.60%，P：0.05～0.001）或不服用任何药物的患者（40% vs.68%，P：0.05～0.01）低。接受AI治疗的患者在性功能相关的其他方面也比不接受AI治疗的患者表现差，包括润滑度不够（74%）、性交痛（57%）及对总体性生活不满意（47%）。对于接受他莫昔芬治疗的患者上述发生率分别是40%，31%，18%。此外，接受AI或他莫昔芬治疗与接受雌激素治疗或不接受任何内分泌治疗的患者在无法达到性高潮这项指标中差别无意义。

Schover在调查了129名接受AI治疗后2年的女性患者后也得出了相似的结论。这批研究对象中，绝大部分出现与药物有关的性生活异常，其中93%的患者性功能紊乱符合FSFI的标准，但是只有75%表达对此感到难以忍受。值得引起重视的是，这批患者中，25%的患者在治疗初期仍有规律的性生活，但是随着治疗的进行，不得不终止性生活［35］。内分泌治疗是否会对患者产生持续的影响目前仍然不确定，因为大部分研究都是在治疗期间完成的。目前仍需要大量相关研究阐明内分泌治疗是否对患者性生活带来长远的影响，尤其是针对未绝经的女性患者。

2 针对乳腺癌患者性生活问题可采取的干预措施

随着乳腺癌患者生存期的延长，身心全面康复开始成为下一个治疗目标。乳腺癌治疗过程对女性性健康的影响逐步受到关注。针对治疗过程带来的影响，目前主要围绕缓解生理症状、提高认知改善心理健康及延续护理进行干预［36］。

2.1 生理干预

缓解生理症状的干预措施主要包括治疗泌尿生殖器更年期症状（GSM）及提高性生活乐趣两个方面［37］。治疗泌尿生殖器更年期症状首选非激素类药物的方式，如使用阴道保湿剂。研究表明，对于有性交困难及阴道干涩的患者，使用阴道保湿剂相比安慰剂可有效降低性交困难的症状［38，39］。此外，采用脱氢表雄酮可以增加血清睾酮及雌二醇浓度，缓解GSM，从而改善患者性健康状态［40］。对于那些使用阴道保湿剂后仍有持续GSM的患者，在阴道局部使用激素制剂可以有效改善症状，且不会增加乳腺癌复发风险［41］。对于出现性交困难，性交疼痛的患者，可以局部外用4%的利多卡因溶液或通过扩阴器及润滑液缓解症状［42］。而潮热症状则可以通过药物（加巴喷丁、可乐定）或控制体重、瑜伽锻炼、针灸等方式改善［43］。保乳手术可以提高患者性生活质量，但并适用于所有乳腺癌患者。对于无法保留乳房的患者，可通过假体植入、自体组织重建及脂肪移植的方式实施乳房重建，达到维持患者身体形态的效果，减轻心理负担，进而获得较高的性生活质量［36］。

2.2 心理干预

目前研究认为，除了治疗期间药物给患者带来的生理影响，形体改变造成的心理打击和错误的认知是影响患者性健康的主要因素。心理干预不仅可以改善患者性生活质量，还能部分缓解治疗过程导致的生理问题。

心理干预主要通过认知干预、运动、放松训练和建立支持体系实现。认知干预通常以夫妻干预或个体心理治疗等形式给予专业的性生活指导，纠正错误的传统观念及调节情绪［44］。一项随机对照研究采用一门包含性的生理与解剖、肿瘤治疗与性生活、适应治疗效果、沟通技巧等内容的性心理咨询课程，通过6周课程学习显著改善乳腺癌患者的性功能和性生活质量［45］。运动及放松训练包括腹式呼吸放松、盆底肌放松是一项有意义的缓解心理障碍的尝试，盆底肌放松训练可以强化阴道柔韧性及增加会阴收缩力，丰富盆底肌血流量，有助于改善阴道收缩，缓解阴道前庭疼痛［46］。建立健全的支持体系包括患者自我、家庭、朋友、工作学习及信念有助于患者自我调整，其中配偶及家庭的理解支持显得尤为总要。

2.3 延续性护理

延续性护理是指通过一系列护理措施确保患者在不同场所及时受到适当的协作性与连续性照护［47］。作为改善乳腺癌患者性生活质量的干预措施，延续性护理可以确保病人整个治疗过程都能得到及时有效的性生活指导，且不受时间及空间限制。通过网络搭建的线上干预，还可以医患双方面对面谈论性话题时的不适感，增加患者寻求性问题的援助的积极性［48］。

3 性健康调查存在的问题

性健康问题具有多层面性质，涉及身体、心理、社会和文化层面，一定程度增加研究偏移风险，导致研究证据等级低。提高性健康调查研究的质量可以获得更有价值的研究结果，有助于改善乳腺癌治疗对女性性健康的影响。目前性健康调查主要存在以下几点问题：①国内外无权威的乳腺癌患者性健康评估工具，无法全面、准确、统一的测量乳腺癌患者性生活状况。②性健康调查受医患双方的社会和文化背景影响。一方面，在某些社会和文化背景下，性和性行为被认为是一个禁忌的话题，使得病人拒绝配合调查，造成研究结果产生志愿者偏倚。另一方面，缺乏相关知识培训的医护由于在解决性问题方面经验有限，可能担心自己在提出某个性健康相关的问题后，没有知识或技能应对患者的疑问，使得调查过程具有诱导性。③乳腺癌治疗会改变身体形象，引起焦虑，损害自尊，使患者失去自信，难以主动寻求性健康问题的援助。④性生活涉及男女双方，在对患者进行性健康调查时，不应忽视伴侣性健康状况。

4 总结

本文简要的概述了目前乳腺癌治疗策略对女性患者性生活带来的影响及采取干预措施的现状。乳腺癌治疗快速发展显著延长患者生存时间，使得治疗期间的生活质量问题日益凸显，性生活质量便是其中之一。对于中国乳腺癌女性患者，其性生活经历本身受传统文化特征影响，如性观念较为保守，性知识掌握程度低，没有合适的途径去了解正确的相关知识，面对与性生活相关的生活问题无从解决；而治疗过程还会从生理及心理方面进一步恶化其性生活体验。因此，作为最直接接触到患者的医护人员有责任解决这些问题。针对目前治疗模式表现出来的问题，医疗工作人员及科研人员需要进一步开发新型治疗药物、建立和发展新的治疗策略，从生理上改善患者性生活质量；同时也需要医护人员通过制定规范化，个体化的性健康知识宣教，提高患者认知度，从心理上摆脱治疗对性健康带来的影响，达到帮助患者尽快回归家庭、回归生活、回归社会，提高生活质量的目的。