SERPINC1基因错义突变致遗传性易栓症1例并文献复习

狄文娟，凌春华（苏州大学附属第一医院呼吸内科，江苏苏州 215000）

遗传性易栓症是由凝血／抗凝相关基因缺陷所致的反复血栓栓塞的疾病。SERPINC1基因是血栓相关基因之一，该基因发生突变是遗传性易栓症较为常见的致病因素。遗传性易栓症的确诊应在排除获得性易栓症的基础上，通过患者及其家系的基因检测明确诊断。我们发现1 例SERPINC1基因错义突变致遗传性易栓症的病例，分享其确诊过程如下。

1 病历资料

患者男，46 岁，因反复右下肢肿胀伴疼痛9 年余，突发胸痛16 h于2019年10月15日于苏州大学附属第一医院呼吸科就诊。

9年前患者无明显诱因出现右侧小腿肿胀伴疼痛，致行动不便，至昆山市中医院就诊，查双下肢血管彩超：右下肢深静脉血栓形成（未见具体报告），予以口服华法林3 mg／d抗凝治疗，1 年后患者自觉症状好转后自行停药。2017 年10月15日患者突发头顶部右侧搏动性头痛伴头晕，左侧面部及左手不自主抽搐1次，至昆山市第一人民医院就诊，查头颅平扫CT：少量蛛网膜下腔出血，立即转至我院急诊神经内科就诊，查头颅平扫CT 示：右侧颞部硬膜下少量出血可能，右侧乙状窦密度增高建议复查；头颅MRI 和静脉窦ce-MRV示：右颞叶近脑表面异常信号，结合CT 考虑为蛛网膜下腔出血；右枕叶血肿，建议复查；右侧乙状窦及横窦纤细伴横窦内低信号，考虑血栓形成可能（图1）。为明确诊断，进一步行头颅数字减影血管造影检查（Digital subtraction angiography，DSA）见：硬脑膜动静脉瘘，右侧乙状窦及横窦纤细。患者最终诊断为颅内静脉窦血栓并发硬脑膜动静脉瘘，转至上海复旦大学附属华山医院脑外科行手术治疗。此后，患者2018年7月10日再次因“右侧小腿红肿伴疼痛”至昆山市中医院就诊，查双下肢血管超声：双侧下肢静脉内血栓形成，口服“利伐沙班20 mg／d”抗凝治疗，半年后至上海长海医院复查双下肢血管超声：双侧股浅静脉下段、腘静脉及胫后静脉血栓形成，双侧股总静脉、股浅静脉上段、股深静脉起始段内壁稍毛糙、内径较细，考虑血栓后再通改变可能，遂改为“利伐沙班10 mg／d”长期抗凝治疗。2019 年10月15 日患者因提重物后突发胸痛，持续不缓解，伴大汗淋漓，至昆山市中医院急诊就诊，心电监护示血压：199／138 mmHg，查D-Dimer：1.91 μg／mL，血常规、胸痛组套、肝肾功能、电解质项目未见异常；查胸腹部血管造影示：右肺动脉下部分分支充盈缺损，提示肺栓塞。予以法安明（达肝素钠）抗凝后转至我院。患者病程中无咳嗽咳痰、无恶心呕吐、无四肢关节活动受限。发病以来一般情况可，食纳、睡眠可，二便正常，体重无明显改变。家族史：父亲有反复血栓病史，10年前因肠系膜血栓行手术治疗。入院体格检查：体温36.7 ℃，脉搏80 次／分钟，呼吸15 次／分钟，血压128／80 mmHg。右下肢轻度肿胀，散在色素沉着、红斑，压痛弱阳性，四肢肌力、肌张力正常。腹平软，无压痛及反跳痛，各脏器检查未及异常，心肺听诊未见异常。入院后检验结果：血常规、胸痛组套正常；凝血检查：抗凝血酶原Ⅲ活性65.0%，D-Dimer定量1.17 μg／mL，凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）未见异常；血清同型半胱氨酸7.9 μmol／L（＜15 μmol／L）；蛋白C、蛋白S 活性正常；抗β2－糖蛋白Ⅰ抗体（IgM、IgG）均阴性；抗心磷脂抗体（IgM、IgG）均阴性，狼疮抗凝物质检测阴性；血栓标记物全套：血栓调节蛋白（TM）、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT）、纤溶酶－α2纤溶酶抑制剂（PIC）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PAI）未见异常；ANA阴性；双下肢血管超声：双侧股静脉、腘静脉、胫腓干血栓形成；双侧胫前静脉、胫后静脉血流通畅；双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉血流通畅。入院后诊断：肺栓塞、下肢深静脉血栓形成。治疗上予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、低分子肝素（克赛4000AxaIU）皮下注射抗凝。

患者无明显诱因下反复血栓形成，最初发病＜45 岁，对常规抗栓治疗效果不佳，进一步完善易栓症相关基因检测组套，检测包括凝血系统、血小板、血管、血栓及免疫相关的89个基因外显子区域及外显子两端15 bp左右的内含子区域。标本外送检测，检测方法由本院血栓与止血实验室提供：采用PCR建库方法Ion S5系统进行高通量测序，数据覆盖所有基因外显子区域99%位点，分析覆盖范围内基因点突变和短片段插入缺失突变，并采用Ion Reporter 系统和Annotate Variant 软件进行突变分析，结合 dbSNP、1000Genomes、COSMOIC、HGMD、OMIM 及Clinvar 等数据库进行注释，采用SIFT和Polyphen2数据库对氨基酸点突变进行结构预测注释。检测结果示（表1）：该患者SERPINC1基因发生c.790G＞A的杂合核苷酸变异，使第264号氨基酸由谷氨酸（Glu）变为缬氨酸（Lys），为错义变异，另SERPINE1基因发生c.1156C＞T的杂合核苷酸变异，使第386号氨基酸由精氨酸（Arg）变为色氨酸（Trp），为错义突变。

结合患者基因检测结果及其家族史，高度怀疑患者系遗传性易栓症。为进一步证实诊断，本研究采集患者父母、患者女儿血样进行基因检测。检测发现患者父亲存在与患者突变位点一致的SERPINC1基因突变。患者遗传性易栓症诊断明确，给予低分子肝素抗凝治疗基础上，加用华法林与低分子肝素重叠治疗，5 d 后改为单用华法林抗凝，起始剂量为3 mg／d，嘱其出院后定期复查国际标准化比率（INR），控制INR在2～3之间。随访一年，患者未出现新发血栓性事件。

2 讨论

近年来，易栓症越来越受到临床医生的重视，目前的定义中认为易栓症是一种多因素疾病［1］。在体内，抗凝和纤溶系统处于一种动态平衡中，若平衡被打破，则会出现凝血系统的紊乱，即在抗凝血酶缺乏或者纤溶活性持续减低时呈现出的一种易栓的状态。根据临床表现、体格检查及相关实验室检查，主要分为遗传性易栓症和获得性易栓症。患者中年男性，10年来多次发生血栓事件，首次发病年龄较轻，初步考虑为易栓症。入院后进一步完善血清同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S活性，抗β2－糖蛋白Ⅰ抗体（IgM、IgG），抗心磷脂抗体（IgM、IgG）、狼疮抗凝物等检测，结果均为阴性，排除SLE、抗磷脂抗体综合征（APS）、蛋白C 缺乏、蛋白S缺乏及高同型半胱氨酸血症、肿瘤等相关获得性易栓症诊断。结合患者家族史及基因检测结果，遗传性易栓症诊断明确。相对于获得性易栓症而言，遗传因素导致的易栓症在诊断和治疗上更为复杂，临床医生往往不能早期诊断患者存在凝血／抗凝相关基因缺陷，从而使得血栓事件的多次复发，故遗传因素在易栓症的发生和预后均占有重要地位。

遗传性易栓症主要由凝血／抗凝因子基因突变所致，如凝血因子Ⅴ基因Leiden突变、凝血酶原基因G20210A突变、亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）基因C677T 突变以及蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纤溶酶原激活物抑制物－1（fibrinolytic enzyme activation inhibitor-1，PAI-1）缺陷等［2-3］，引起相应蛋白数量或者结构的异常，从而影响其性质和功能。在Zhang等［4］的一篇meta分析中，总结了Pubmed和Embase中报道的基于家族的易栓症相关遗传因素的研究，共报道了21个相关突变基因，其中F5和SERPINC1为报道最多的2个基因，本次报道的病例证实是基因SERPINC1错义突变导致抗凝血酶Ⅲ缺乏。

抗凝血酶Ⅲ缺乏是由Egeberg 医生在1865 年首先提出，并通过家系调查发现这种缺陷表现为常染色体显性遗传［5-6］。编码AT-Ⅲ的SERPINC1基因位于1q25.1，共包含7个外显子区域。该基因对于微小的遗传缺陷的敏感性高，甚至任何错义突变都可能导致其编码的AT-Ⅲ缺陷。目前已知的变异型很多，临床上主要根据对编码的蛋白质结构／功能影响的不同，分为两型。Ⅰ型：为经典型缺乏，特征是患者合成AT-Ⅲ障碍，故血浆AT-Ⅲ抗原和活性均显著降低超过50%；Ⅱ型：主要影响与凝血酶或肝素结合的结构域功能但血浆AT-Ⅲ抗原含量正常，但其活性减弱［7］。国外研究发现众多已报道的变异类型中，错义突变以及框内缺失和插入所引起的基因改变导致Ⅱ型AT-Ⅲ缺陷，且编码的功能异常蛋白的含量正常［8］。本文报道的患者SERPINC1基因发生错义突变，AT-Ⅲ活性为65.0%，属于抗凝血酶Ⅲ缺乏症Ⅱ型，该变异对所编码的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白结构及功能存在不良影响，从而影响凝血酶及肝素结合域，导致患者出现易栓症表现，这一突变是该患者发生遗传性易栓症的主要因素；而患者SERPINE1基因同样发生错义突变，但其致病性尚不明确，根据蛋白质空间模拟及保守性分析，其对所编码的PAI-1蛋白结构及功能存在不良影响，有文献显示该蛋白的异常与血栓栓塞症状存在关联，可引起PAI-1 缺乏，影响蛋白质功能［9-10］，但国内对其报道仍较为缺乏，相关致病机制需要进一步研究证实。

随着基因检测技术的发展，越来越多遗传性疾病可以获得早期诊断，不仅对患者的疾病诊断及治疗提供了便利，同时也减少了许多不必要的医疗资源浪费。此外，基因检测费用昂贵，给患者带来一定的经济负担，这也是临床医师需要考虑的一个重要环节。