老年脊柱结核诊疗策略进展

马维虎，许楠健

脊柱结核好发于儿童、青少年，老年人并不多见。但是，近年来老年人的发病率正在逐年上升。老年脊柱结核往往存在以下几个特点：（1）脏器功能衰竭，常伴随多种内科疾病，难以耐受开放手术；（2）免疫应答能力弱，对抗结核药耐受性差，长期卧床易导致多种合并症；（3）伴窦道、脓肿形成的老年患者难以通过非手术治疗获得痊愈；（4）老年患者依从性差，生活自理能力低下，无法坚持长期、规律抗结核治疗；（5）由于骨质疏松及局部后凸畸形，易造成不可逆的脊髓损伤及神经功能受损。因此，如何提高早期诊断的准确性？如何选择合适的开放手术？如何选择合适的微创术式？如何避免术后并发症的发生？本文就老年脊柱结核诊治新进展作一综述。

1 早期诊断

脊柱结核患者首发症状为病变部位疼痛。老年脊柱结核患者因早期临床表现不典型，往往被基层医院误诊为腰椎间盘突出症、骨质疏松症或脊柱肿瘤等疾病。早期诊断脊柱结核对采取合理的治疗方案至关重要。全脊柱MR对于老年脊柱结核患者，尤其是存在多节段病变、甚至跳跃性病变的患者，具有一定的诊断意义。另外，脊柱结核与肺结核相比有其特殊性，由于椎旁组织及脓液难以获得，故早期诊断较困难。张琳等通过CT定位椎旁穿刺可获得较多的脓液及病灶组织，准确率高，创伤及并发症少，获得阳性标本的概率大。董健等通过CT三维重建定位穿刺获得病灶组织，准确率高达96.9%。

目前，临床上针对结核分枝杆菌的实验室检测方法普遍存在敏感性、特异性差，培养时间长，易发生交叉反应造成假阴性等缺点。实时荧光定量核酸扩增检测技术（Gene X-pert MTB/RIF，X-pert）是集标本处理、DNA提取、核酸扩增、结核分枝杆菌特异核酸检测、利福平（RIF）耐药基因rpoB序列突变检测于一体的结核病和RIF耐药结核病的快速诊断方法。X-pert技术不需要样本前期处理，减少了人为因素造成的误差及职业暴露的风险，可在2h内出结果，因此具有操作简单、在提供结核病诊断结果的同时可以得出药物敏感性结果等优点，且由于大多数RIF耐药菌株都对异烟肼耐药，故RIF耐药情况在一定程度上可作为耐多药结核的监测指标。有学者通过CT引导穿刺结合X-pert技术，作为早期确诊脊柱结核及耐药脊柱结核的重要途径。武文杰等研发出第二代结核分枝杆菌耐药检测芯片（Tag Array），同时对8种耐药基因，22个突变位点，38种突变型进行分析，检测一、二线抗结核药物的耐药情况，其敏感度为77.61%，特异性为87.50%，有助于脊柱结核耐药快速、准确、高通量检测。

2 开放手术方式

脊柱结核开放手术方式主要有前方入路、后方入路和前后联合入路，主要根据病灶位置、病灶范围、脊柱畸形情况而定。脊柱结核病灶大多数位于脊柱前方椎体，因此前方入路仍是主要手术方式，对于病灶局限、无明显后凸畸形的患者，能获得结核病灶彻底清除和稳定性重建。但是，对于Cobb角达到35°以上伴明显的后凸畸形的矫正能力有限。Zhang等认为病程在半年以上合并严重后凸畸形患者，由于椎体破坏塌陷，前柱高度丢失，脊髓相应短缩，通过前方入路手术撑开矫形会使脊髓遭受牵拉导致瘫痪。另外，前方入路手术因侵犯胸腔，术后胸腔积液增多，白蛋白水平降低，影响老年患者术后恢复。同时，大量胸腔积液往往是相通的，增加了肺结核在胸部扩散的可能性。因此，术前肺功能较差的老年患者不适合采用前方入路手术。近年来，部分学者提倡一期后方入路手术，适用于相邻多椎体病变，前方入路手术固定稳定性不足，或合并椎旁脓肿以一侧为主等情况。

老年脊柱结核患者往往合并严重的骨质疏松症，若选择后方入路手术，如何在病灶清理后进行脊椎稳定性的重建，一直存在争议。有学者研究发现钛网内填充异体松质骨植骨适合于老年脊柱结核患者，但因髂骨强度较差，存在钛网塌陷、松动的风险较高。病灶清理后残留的缺损区较大，未进行支撑性植骨，易导致局部假关节形成、内固定失败。Zhong等使用自体横突进行结构性植骨，与使用髂骨相比，获得了更高植骨融合率。为了清除椎体前方或椎管内的病灶，后方入路手术需要破坏正常的后柱结构。柳盛春等报道一种保留后柱结构、经肋横突入路进入椎体前方进行病灶清除、关节突椎板植骨融合内固定术治疗胸椎结核，获得满意疗效。但是，该术式操作视野较小、手术风险较大、学习曲线较陡峭，对侧病灶难以彻底清除，故不适合多节段胸椎结核伴较大流注脓肿、或严重后凸畸形。Shi等将CBT螺钉运用于老年腰椎结核手术，以减少对椎旁肌剥离，保护肌肉软组织。CBT螺钉固定可以达到四层皮质骨接触、稳定性可靠。另外，1枚CBT螺钉和1枚传统的椎弓根螺钉可以同时固定在一侧椎弓根区域，提高螺钉把持力，避免骨质疏松造成的内固定失败。

3 微创手术方式

老年脊柱结核患者合并症多，以往多采取卧床休息，结合抗结核药物治疗，但结核不易治愈、复发率高。长期卧床导致的并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。对于病情严重的患者，建议在有效使用抗结核药物的基础上，早期积极清除结核病灶，结构性植骨及坚强内固定，可以有效地控制病情并缩短治疗周期。以往的手术方式多选择一期后入路手术或前后联合入路手术，但是部分老年脊柱结核患者因伴随多种内科疾病，难以耐受开放手术。Garg等报道X-Tube下单纯后方入路治疗老年胸椎、腰椎结核，经过平均30个月随访，发现神经功能明显改善，同时能避免畸形进一步加重。但是，XTube下操作，需要较长的学习曲线。Wang等采用XLIF治疗老年腰椎结核，获得满意疗效。Deng等尝试采用XLIF治疗老年胸椎结核，其最大优势在于可以直视下清理病灶并完成植骨融合。以上这些微创手术均要求术中病变节段的精确定位，Jiang等通过术中计算机导航辅助下，采用DLIF治疗老年腰椎结核，相较于传统C臂机X线定位，术中辐射暴露明显减少，同时病变节段的定位准确性明显增高。而对于一些合并后凸畸形的老年脊柱结核患者，Zhang等采用一期后方入路后凸畸形顶点区小切口完成截骨，并行经皮椎弓根螺钉固定及矫形，减少术中出血，利于老年脊柱结核患者早期恢复。但是，笔者认为该术式需注意破坏截骨区临近节段的关节突关节，提高后外侧融合的成功率，避免术后螺钉松动。另外，术前需充分阅片，仔细规划截骨区域，避免截骨区域过小，短缩后柱时造成对脊髓新的压迫，神经症状进一步加重可能。当然，部分无法耐受全身麻醉手术的老年脊柱结核患者，可尝试局部麻醉下内镜下单纯结核病灶清除，同样可获得不错的临床效果。

4 降低术后并发症发生率的措施

老年脊柱结核患者往往术前合并贫血或低蛋白血症，营养状况较差。术前纠正贫血及低蛋白血症，能有效改善老年患者的体液免疫功能，同时能提高细胞免疫功能。邱小明等研究发现术前血红蛋白值＜100 g/L的脊柱结核患者，术后住院时间、切口感染率、神经功能恢复时间及死亡率均显著增加。Seicean等报道依靠术中及术后输血来纠正贫血，并不能降低贫血造成的并发症的发生率。因此，对于存在贫血的老年脊柱结核患者，术前应加强营养支持和适当补充造血原料，甚至必要时输少量血以提高自身血红蛋白浓度。待贫血纠正后再行手术，或简化手术，从而减少术后相关并发症的发生。

Liu等研究发现，影响脊柱结核患者术后神经功能恢复程度的是术前神经症状的持续时间，而不是神经功能损害的程度。因为脊柱结核的病理改变可能始于缓慢的椎体破坏和局部后凸畸形的形成，随后导致脊髓受压迫，从而造成神经功能损害，这不同于急性脊髓损伤。因此，对于确诊脊柱结核时脊髓神经功能已出现明显损害但无进行性加重的患者，仍需要在结核中毒症状减轻，CRP、ESR下降，抗结核治疗有效的前提下尽早手术。治疗脊柱结核合并截瘫的脊柱结核患者，机会往往稍瞬即失，而早期手术治疗是术后截瘫恢复的关键。但过早的追求脊髓神经功能恢复，造成结核复发也是得不偿失。因此，笔者认为若出现截瘫症状进行性加重，手术时机需提前，尽早挽救脊髓神经功能，但同时必须有强力的抗结核药物治疗支持。

5 总结与展望

老年脊柱结核患者机体机能下降、免疫力差，因此结核中毒症状及局部症状不典型，影像学检查及实验室检查均不能完全确诊，早期容易漏诊。临床上可通过多学科协作，全脊柱MR、CT引导下穿刺活检、X-pert技术及临床病史等相结合，可以有效提高诊断准确性。随着内固定器械及多种微创辅助工具的发展，老年脊柱结核患者的手术治疗效果及安全性已得到明显改善。

（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）