杨国红教授治疗胃食管反流病的中医诊治经验

吕莹，杨国红

(河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆病科，河南 郑州 450000)

胃食管反流病(GERD) 是指胃或者十二指肠内的物质倒流，进入食道而引起的恶心、呕吐等不适症状，以反流、烧心为典型症状[1]。我国胃食管反流病的发病率为5.77%[2]。胃食管反流病为临床所用名称，中医无此疾病，与其临床表现相似的症状，在中医学中属于“反胃”“吐酸”“吞酸”“食管瘅”范畴。2007年，与北京举办的《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》[3]会议中，“吐酸”“食管瘅”成为胃食管反流病的中医名称。胃食管反流病一般由多种内外因素相互错杂缠绕引起，病因、病机复杂。杨国红教授根据患者不同程度的症状、脉象、舌象，运用消化积食、健脾祛湿、温中散寒、滋阴疏肝的治疗原则对其进行辩证论治，以达到改善患者症状，改善患者生活质量，减少疾病复发的目的。现对其诊治胃食管反流病的经验进行总结。

1 胃食管反流病的病因及病机

胃食管反流病一般由多种病因导致，有内部因素,也有外部因素，在临床上单独的病因导致的病例较少。因此在治疗过程中不能只考虑单纯病因，需要根据患者的症状，全面考虑辩证论治才是治疗的关键。关于本病的病因，中医认为是由于感受外邪、情志不遂、饮食不规律、气血不畅等所致[4]。

《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见》中认为胃食管反流病是由各种原因导致的脾胃虚弱、肝胆失于疏泄，最终胃气上逆[5]。既往研究中，中医学家对其病因病机都有各自的观点，如刘慧娟、周毅教授[6]认为本病是脾胃虚弱、思虑过度、饮食不规律导致胃气上逆、脾胃失调。孙佳琳等教授[7]认为本病主要是由于胃气上逆引起，认为肝郁脾虚则是引起胃气上逆的主要病机，认为“胃以降为顺”。杨国红教授基于长期治疗胃食管反流病的临床经验实践，认为本病与肝、胆、脾、胃都有一定的关系，饮食积滞，脾胃失衡；肝气郁滞，气郁化火，胃失和降；中阳不足，湿邪困阻，湿阻于胃，病位在主要在胃部和食管，具体见个体差异，根据实际分析病因病机，总结出了常用的治疗原则，即消化积食、健脾祛湿、温中散寒、滋阴疏肝。

2 治疗原则

2.1 消化积食

饮食积滞，脾胃失调，升降失常，若单纯实证者，必先化其积滞之邪，多采用丁香、保和、曲术、越鞠等中药药丸进行促进消化、消化积食；若因虚至积者，需以健脾为主，以消化为辅助，将槟榔、山楂、萝卜、神曲、麦芽等药材加入二陈汤或六君子汤中；若食积化热，也可加入黄芩、栀子、黄连等药材。

2.2 健脾祛湿

由于肝气郁滞日久疏泄失常, 影响脾运化水湿的功能, 就会出现湿症的临床表现, 湿阻于胃，胃失和降，气逆于上则引发胃食管反流病[8]。湿邪致病逐渐受到医学家的重视，恣食肥甘、饥饱无常或长期摄入酒精均会引发湿邪, 主要体现为恶心胸闷、纳呆倦怠，舌苔厚腻，脉象滑。健脾祛湿适用于体内湿痰，脾虚或有体内虚寒者，如虞天民云[9]：“吐酸者，吐出酸水如醋，夹痰居多......自成酸矣......则痰与水并出......治用二陈汤，加栀子、姜炒、黄连、苍术、白术，少加吴萸......。凡治酸必少用吴萸者......。”在二陈汤的基础上加如白术、苍术,祛湿化痰，吴茱萸能够温中散寒，加入少量黄连、栀子。其他药方，如平胃散、健胃汤、茯苓汤、补中益气汤等皆可加减使用。

2.3 温中散寒

中阳不足或湿邪困阻，饮食水谷不消，积滞成疾，温阳化湿之法自在其列[10]。如薛生白云[11]：“吞酸，多属脾虚木旺...... 清气化痰之药，多致便泻食少而危，此证当用六君子汤，加吴茱萸、炮姜、木香；若脾肾俱虚者，宜用六君子汤，加补骨脂、肉蔻。中气虚弱者，宜用理中汤，加吴茱萸；其有郁火...... 宜用补中益气汤，加炮姜、木香，送左金丸；中气虚寒者，宜用附子理中汤。”胃食管反流病多因劳累过度、辛甘肥腻、脾胃失调、日久湿邪内伤，中气不足。脾气不升则寒从内生，脾病多为虚证，亦为“寒化”之基础：胃气不降则热从内起，胃病多为实证，常为“热化”之基础。当喜燥恶湿之脾与喜润恶燥之胃，两者同病，则为寒热错杂之证[12]。

2.4 滋阴疏肝

胃食管反流病病症复杂，病程易反复，许多患者容易情绪激动，究其原因为肝失疏泄日久，气郁化火，横逆犯胃，胃失和降。清·魏之绣以一贯煎主治吐酸、胁痛、吞酸等肝病，验之临床效甚佳。加减使用左金丸合逍遥散，可治疗肝火旺盛、胃中湿热。左金丸见于《丹溪心法》卷一·火六[13]“左金丸，治肝火。一名回令丸”，具有清泻肝火，降逆止呕之功效，用以治疗呕吐、口苦、吞酸、胸脘痞闷、胁肋胀痛、无食欲等肝火犯胃证。

3 典型病案举例

李某某，女，31 岁，2019年8月21日入院初次就诊，主诉反酸、烧心，并伴随胃部不适，病程约半年，于当地医院进行常规药物治疗，服药后症状减轻，但此后病情易反复，时好时坏，时轻时重。于2019年8月23日进行胃镜检查，根据结果诊断为：反流性食管炎，LA·A 级，胃窦炎，给予西药(铝碳酸镁)治疗1 个月，效果不甚显著，门诊以“胃食管反流病”收入本科。入院症状：反酸、早晨口中干苦，胃部不适明显，灼热感强烈，食欲减退，大便稍干燥，每日一次，小便正常，舌质稍紫暗，舌苔薄白，脉弦、涩。中医诊断：吐酸—肝郁脾虚，瘀热互结证。诊治方法应以疏肝健脾、药方采用四逆散合四君子汤，根据症状 加减治疗。药方：柴胡6 g、甘草6 g、建曲20 g、枳壳15 g、半枝莲20 g、炒白术15 g、生姜10 g、白及5 g、 赤芍25 g、莱菔子25 g、海螵蛸15 g、茯苓15 g、黄芪20 g。7 剂，水煎取药200 mL，每日2 次，饭后半小时服用。

2019年9月26日，第二次就诊：反酸、烧心等症状有所改善，胃痛明显，舌苔薄白，舌呈紫暗色，脉弦细。原药方已见成效，根据现存症状稍作调整，继续服用：原配方赤芍减量为15 g，莱菔子减量为15 g，另加薤白20 g、延胡索15 g、瓦楞子25 g、瓜蒌皮15 g。7 剂，水煎取药200 mL，每日2 次，饭后半小时服用。

2019年10月19日，第三次就诊：患者反酸、烧心等症状消失，偶有胃痛，常有口干现象，且常喝热水，大小便正常，舌苔薄黄，舌呈淡紫色，脉像滑润。药方不变，因患者反酸、烧心消失，口干明显。加石斛15 g，瓦楞子改为20 g，白及减为3 g，继服6 剂，并对患者进行随访，2 个月后，自述反酸已痊愈。

患者为肝脾虚若、瘀热互结证，诊治以疏理肝气、调理健脾、抑酸养胃为主，以取四逆散中的柴胡、甘草等调理肝脏、脾胃，因患者伴有血瘀，赤芍能够有效活血化瘀；茯苓与黄芪具有补血益气、健脾养胃的功效；黄芩、半枝莲则能够清热去湿，姜能驱寒，搭配寒温并用；海螵蛸中含有碳酸钙，能够起到中和胃酸的疗效；白及保护胃黏膜的功效明显；莱菔子消除胀气。复诊时杨国红教授根据患者的症状变化对原药方进行适量加减，改善不适症状，效果显著。

4 总 结

胃食管反流病在消化系统疾病中较为常见，严重者会影响患者的生活。随着医学的发展，对于本病的病因、病机、治疗方法等不断有更新的认识，但其发病根源依旧错综复杂。现代医学对胃食管反流病的治疗大多以药物抑制胃酸的产生，部分患者联合促胃动力、保护黏膜、抗抑郁等药物进行治疗，大部分患者在接受西药治疗后有明显的好转，但停药后，病情反复，时好时坏，为了达到更好的效果维持长期治疗甚至加大用药剂量，会造成药物依赖、呕吐、腹痛等不良反应。

中医治疗胃食管反流病具有一定的优势，首先，考虑病因不仅仅局限于胃部而是对全身进行诊断，辅以脉象、舌象；其次，副作用小，减少对西药的依赖性，从根源上改善症状，以健脾祛湿、滋阴疏肝等方式治疗，可逐渐改善病症，增强免疫力，提高患者生活水平。但中药治疗胃食管反流病见效较慢，无法达到立竿见影的效果。此外，中医调理可以专药专治，针对患者特有的症状及其严重的程度，灵活改变中药剂量，在每次治疗中，须根据患者的脉象、舌象，对其进行辩证论治，灵活用药以改善患者的症状，改善患者生活质量，减少疾病的复发。