我国病理解剖报告文书的质量分析与改进建议

陈新山

尸体解剖(以下简称尸解)对查明死亡原因(以下简称死因)及有关问题、提高医疗质量和医学科学水平具有十分重要的意义[1-3]。近年来，我国医院的病理科和医学院校病理学系的尸解率较低，有的单位甚至多年从未做过尸解，仅有一些病例因发生医疗纠纷等原因需做医疗损害司法鉴定，或因调处、审判案例需要时才在某些医院或医学院病理学系(室)进行病理解剖[4-5]；同时病理解剖报告文书的质量也存在一些不足，不能满足委托单位查明死因及相关问题和调处或审判医疗纠纷案例的需要。病理解剖报告书的质量差，也从一个侧面反映病理解剖的质量问题。笔者对我国近3年来16份病理解剖报告书的分析，结合自己的实际经验和体会，探讨病理解剖报告书存在的质量问题，并提出一些改进建议，供大家参考。

1 材料与方法

收集2014～2017年华中科技大学同济医学院法医病理学教研室和北京明正司法鉴定中心的法医学司法鉴定案例中16份病理解剖报告书进行回顾性分析，主要从报告书和病理学专业两个方面进行分析。其中报告书格式仅指病理解剖报告书中宏观的一级结构，而不包括其后的二级栏目。16份病理解剖报告书均为医院的病理科和医学院校的病理学系或教研室进行病理解剖后发出的病理解剖报告书，而非我国另一类司法鉴定意义上的法医病理解剖的司法鉴定意见书。

2 结果

2.1 性别年龄16例中男性9例，女性7例；年龄0～67岁，其中<1岁者7例、20～29岁者2例、50～59岁者5例、>60岁者2例。

2.2 病理解剖报告书的单位及地区分布16份病理解剖报告书分布在全国6个省、市、自治区，其中北京市6例、河北省4例、黑龙江省3例，山东、福建和新疆各1例；单位是医院病理科10例，医学院校的病理学系6例。

2.3 委托单位及做病理解剖的原因和目的16份病理解剖报告委托单位：当地卫生局8例、医院6例、医调委1例、家属和医院共同委托1例。送病理解剖的原因和目的均因患者在医院死亡后发生了医疗纠纷，需要进行尸解查明死因。

2.4 病理解剖报告书的格式病理解剖报告书除打印、排版及文字方面的问题外，报告书的格式亦各式各样。

2.4.1病理解剖报告书的名称 本组资料的病理解剖报告书的名称既不统一，也不规范，16份共有8个不同的名称，其中一家医院病理科发出2个不同名称的病理解剖报告；包括尸检报告、尸检报告单、尸解报告书、尸检病理鉴定报告、尸解病理鉴定报告书、尸检病理学诊断报告书、某某尸解病理报告和病理检查报告单等。

2.4.2基本格式 仅从宏观的一级标题分析，大部分病理报告无死者的基本情况、死亡发生经过(或称案情)和临床病历资料摘要，无固定的分析说明和鉴定结论(或鉴定意见)。尸解记录的体例均是眼观与镜检分开描述和记录，无两者合并的格式。有2份的格式尤其特殊，其中有1份名为“尸检报告”的一级栏目的格式，除前面的死者信息、委托单位和尸检日期等内容外，分病理解剖诊断、尸解记录和镜检三部分，既无分析或讨论，也无尸检结论(或尸检意见)，更无任何图片，且病理解剖诊断在前、解剖和镜检记录在后。另一份标为“病理检查报告单”的格式，除前面的死者信息、送检单位和报告日期(无死亡日期和解剖日期)外，仅分简要案情和病理诊断两部分；其中在病理诊断后再分尸体检验及解剖、眼观、镜检和结果四部分，无病理诊断栏目，既无分析或讨论，亦无解剖结论或意见；其结果部分相当于病理诊断但又非真正意义上的病理诊断。

2.5 病理诊断列有病理诊断的病理解剖报告书有13份，但大部分未达到完整、准确、规范的要求；其中病理诊断以结论或结果的形式出现者2例，病理诊断与病理描述混在一起(即诊断中有描述)1例。

2.6 死因结论和分析讨论病理解剖报告书中死因(或结论)大致分为有死因和无死因两种。其中有死因结论12例、占75%，无死因结论4例、占25%。但在有死因结论的12例中，笔者认为死因结论明确无误者仅5例，死因结论不明确者2例，将结论写在死因分析中2例，有结论的文字标题但实际上无真正意义的死因结论者2例，死因结论存疑者1例。

病理解剖报告书中有分析说明者6例，但均是以类似于分析说明的讨论这种标题的形式出现，而非真正意义上的分析说明；无分析说明者10例。

2.7 图片病理学是形态学科，病理解剖报告书更应图文并茂，展示客观证据[6]。病理解剖图片应包括尸解、大体标本和镜下图片，且每张图片除图片本身外，还应有图号、图题和图注，镜下图片还须有染色类型和放大倍数。但本组16例中，5例无图片；11例有图片者仅有镜下图片无大体图片3例，无编号、无染色名称和放大倍数者5例，其中有2例仅有图片而无任何文字说明或记录、也无数字编号或符号。此外，图片的质量，如充分显示病变、照片背景、清晰度和对比度等也存在不少问题。

2.8 病理解剖报告书中的签名和盖章病理解剖报告书必须有签章。签名包括打印署名和签名。16例中无任何打印署名和签名者1例，有1人署名和签名者1例，有2人共同署名和签名者8例(包括仅有打字的署名而无签名的2例)，有3人及以上多人署名和签名者5例。16例中仅1例无所属单位盖章(该例既无单位盖章，亦无署名或签名)，其余15例均盖有单位公章。

3 讨论

3.1 病理解剖报告书的格式虽然病理解剖报告书不一定要全国统一文书格式与要求[7]，但是作为“金标准”的病理解剖报告书，也应对其格式及内容有一个大致的规定。目前我国尚未对病理解剖报告书的格式进行统一规定。尽管有的病理解剖报告书标注“本报告格式、内容依据中华医学会临床技术操作规范之规定”，但查阅该规范(病理学分册)发现，除有“尸检病理学诊断报告书及其签发”的小标题外，其内容并无病理解剖报告书的格式要求，也未涉及病理解剖报告书的格式问题[8]。本组16份病理解剖报告书标题和文书格式各种各样，很不规范。16份病理解剖报告书仅文书名称就有8个，其中有一个单位就有2个不同名称的病理解剖报告书。其作为重要的文书在全国尚无统一的规范，有失作为“金标准”的科学性；如果进入司法诉讼将难以令人信服和被法庭采信。

3.2 基本信息问题因我国病理解剖报告书无基本情况和基本案情栏目，但作为一份具有科学证据作用的病理解剖报告书，至少要对一些最基本的信息有所交代或记录。例如委托单位及项目、死者的性别和年龄、死亡的时间与地点，患者就医或住院的诊疗经过和重要的临床资料等。然而，本组16份病理解剖报告书虽然均是患者在医院死亡后委托相关单位进行尸解，但大部分无临床资料，有的无委托鉴定项目，有的不仅无病历资料，甚至死者的姓名、年龄和死亡时间均没有，仅写“尸体一具”。如果一份病理解剖报告书连死者的年龄都没有，岂能相信该报告的真实性和科学性？患者住院期间发生死亡，如果连基本的诊疗经过和病历资料都没有，那如何了解其疾病的发生、发展经过和用作死因分析时参考？因此，病理解剖报告书不能忽视和漏掉一些基本信息资料。

3.3 解剖和病理检查的记录与描述尸解、大体标本的病理检验和病理切片的阅片记录和描述是病理解剖报告书中最重要的信息和客观资料[6]，必须全面、准确、客观、科学，也是解剖者、检查人和阅片人的病理学基本功的真实体现。本组收集16份病理解剖报告书中不少病例的病理记录和描述不全面、不准确、不规范。例如大部分的尸解记录和病理切片的病变记录较少或过于简单；有的无重要器官的重量和(或)大小，有的器官检查无表面和(或)切面的记录与描述；颅内血肿不描述其具体部位和大小，心包腔内的积血和凝血块无量的记录；写肺泡腔内见炎细胞“浸润”而非“渗出”；“肝细胞完全自溶坏死”和“大部分胰腺细胞坏死(自溶)”，究竟是自溶还是坏死未描述清楚；“冠状动脉病变”是哪一分支的什么病变，粥样硬化斑块狭窄程度未分清具体部位和病变级别；甚至有将心腔内的死后凝血块描述成“血栓”、将肝、肾和胰腺的自溶描述成“大片坏死”。本组有1例心重499 g，但左、右心室壁分别厚2.6 cm和1.2 cm，明显出错；分析其很可能是将左、右心室壁心外膜的脂肪组织或(和)心内膜面的肉柱等也测量在内，而非仅测量心肌层的厚度。更不用说，尸解报告中无脑垂体、扁桃体、甲状腺、肾上腺、胰腺、胃肠、主动脉和泌尿生殖系统等应该进行检查记录和描述的器官组织了。

3.4 病理诊断病理诊断是病理解剖报告书中的精华，也应是病理医师的特长。但本组16份病理解剖报告书中大部分病理诊断不完整、准确、规范。存在的主要问题是：(1)无“病理诊断”标题：16例中有2例无病理诊断，而是以结论或结果的形式出现；(2)病理诊断不完整：一个尸解仅有2条病理诊断；有例尸解有6个诊断，其中肝胆占4个，而无重要器官，如心和肺的病理诊断；(3)病理诊断不准确、规范：如“心包炎症反应”“肺间质炎症反应”“双肺支气管黏膜慢性炎症”“急性坏死性脾炎”“脾脏充(淤)血”等；(4)诊断与描述混用：病理诊断中有非病理诊断的内容或包含有病理描述性文字，如“肺淤血、肺泡腔出血伴有多数散在的心衰细胞”“肾小球形态结构未见明显异常”“两肺广泛血管扩张淤血，大部分肺组织呈已呼吸状态”；还有“冠状动脉及其分支轻度硬化”应具体诊断是哪一(几)支、什么程度的狭窄病变，“多器官淤血、水肿”应有轻重之分，“双肺广泛性小叶性肺炎”实际上可能是“融合性支气管肺炎”等；(5)诊断与描述不一致，如诊断为血栓形成，但描述的是管腔内淤血；(6)病理诊断次序欠妥，病理诊断应有一定的逻辑顺序，既不能前后颠倒也不能相互交叉或穿插，一般应将与死因相关的重要病理诊断放在最前面，然后才是其它诊断等；(7)漏诊重要诊断，如冠状动脉粥样硬化斑块狭窄病变>50%，未诊断为冠心病；脾组织内有较多的中性粒细胞，但未诊断急性脾炎等；(8)病理诊断错误：将肝、肾和胰腺的自溶诊断为“大片坏死”，将死后凝血块诊断为“血栓”等。

3.5 死因分析死因分析是应用病理学、法医学和相关学科的理论和知识，根据尸解、大体标本的病理检验、组织病理检查和其它有关辅助检查的结果，结合死者生前发病或受伤情况、临床病史和诊疗经过等资料，对导致其死亡的各种因素进行综合分析、鉴别和判断，从而得出死因的过程。或者说是分析论证将要作出何种死因结论、具体证据是什么、为什么？例如根据哪些病变证明其是死于冠心病而非其它心脏病，依据什么说明其死于病理性脑出血而排除外伤性脑出血等。但16份病理解剖报告书中大部分未进行死因分析，有的仅以讨论的形式进行了简略的分析。如果既无死因分析，又无死因结论，则不仅是枉做一次尸解，更不能帮助委托单位和委托人解决查明死因。此外，有些病例需要帮助解除某些怀疑或排除某种因素导致死亡的可能，这只有通过死因分析才能解决。例如某医疗纠纷案例，死者家属怀疑医院未诊断哮踹和对症治疗，由于误诊、误治导致死亡；其后虽经尸解确定其死于重症冠心病、解决了死因纠纷，但还必须在尸解和病理检验中记录和描述有无哮喘病变及其严重程度、在死因中分析有无哮喘病变及其与死因的关系问题；这样才能解除死者家属的怀疑，为医疗纠纷的调处和审判提供科学证据。

3.6 病理解剖目的及病理解剖报告书的质量目前病理解剖的目的除部分用于教学、科研和反馈临床诊疗信息外，主要是查明死因及相关问题，为民事案件(特别是医疗纠纷案例)的调处和审判提供科学依据，很少或几乎不涉及死因以外的死亡方式、致伤工具和死亡时间推断等问题。这与我国公安局和检察院等司法机关、医学院校以及其它社会第三方鉴定机构进行司法鉴定时的法医学尸体检验(法医解剖)有所不同。但如果患者死后通过尸解，未查明死因或者无死因意见，则不仅未达到尸解的目的，而且还会给其后医疗纠纷的调处和(或)审判造成困难。少数病例经全面系统的尸解仍不能发现明确的死因，即无眼观和镜检所见的足以引起死亡的病理形态学变化，如基因突变和离子通道改变等只能用分子生物学技术才能检测到的病变。本组16例中未查明死因者高达4例、占25%，而且有死因结论的12例中死因不明确、死因存疑和实际上无真正死因结论者有5例，两者合计9例、占56.25%，这令委托单位和(或)个人对病理解剖及病理解剖报告书质量产生怀疑和失望。分析其原因可能是未做全面系统地尸解而存在某些失误[9]，或是有关死亡和死因分析的理论知识不扎实，应给予充分地重视。其间还不包括病理解剖报告书中的错别字、标点符号、空格、字体大小、中英文逗号混用以及打印排版等书面格式和文字表述。

3.7 原因分析和改进建议(1)重视病理解剖报告书的质量问题。我国病理解剖报告书的质量问题除了专业方面的因素外，主要还是由于主管部门、开展病理解剖的单位及个人对其认识不足和重视程度不够。例如虽然有的院校和医院的病理科级别高、专业团队的技术力量强，但对年轻病理医师所做的尸解及病理解剖报告书的书写复核把关不严，不能代表本科室的实际水平。因此，要重视尸解及其报告书的质量问题，认识到病理解剖不仅技术要求高，而且社会责任重大，必须保证其质量，使这一“金标准”发挥应有的作用。(2)尽早组织制定全国统一的病理解剖报告书体例和格式。由于全国尚无统一的病理解剖报告书体例和格式，致使病理解剖报告书质量较差。本组16例报告书的名称就有8个。对病理解剖报告书可参考我国法医解剖司法鉴定意见书，对病理解剖报告书的基本格式和主要内容有个大致规定。因此，建议国家有关部门尽早组织制定全国统一的病理解剖文书体例和格式，作为行业规范发布执行；建议其名称可统一规定为“某某单位病理解剖报告书”[10]。(3)加强人员培训，提高病理解剖及其报告书的质量。目前绝大部分病理科的主要精力都投入到教学、科研和临床病理工作上。例如重视或热衷于分子病理学、数字病理学、人工智能技术和计算机辅助的病理诊断等的研究[11-12]，而对尸解和死因鉴定的重视程度不足。病理解剖及其报告书质量问题除了与病理解剖率低和对此工作重视程度不够外，还与实施病理解剖人员的解剖技术水平和死因分析能力有关。因此，应加强理论学习和业务规范培训。例如补充学习一些有关死亡和死因分析的理论、死后变化知识和全面系统的尸解技术等，做到病理解剖时按标准规范化操作，阅片时全面重点地观察并如实记录，签发病理解剖报告书时按要求认真书写，并严格复核和仔细校对，全面提高病理解剖及其文书的质量。(4)强化监管和质量监控。严格、科学的监管是提高病理解剖及其报告书质量的重要方面，各有关单位均应加强监督管理和质量监控，制定科室规章制度、严格执行相关技术标准和技术规范，定期或不定期抽查，报告书发出前应逐级复核和认真校对，发现问题及时纠正；并对本单位一定时期的病理解剖报告集中开展回顾性分析或抽查，进一步改进不足、提高质量。上级质量监管部门应定期开展质量质控和评价工作，不可再将“胸腺淋巴体质”等作为死因报告[13]。此外，建议国家有关部门采取切实措施，提高尸解率和应用虚拟解剖等新技术[14]；并应尽早组织制定我国尸解相关法律、法规，取代1979年卫生部关于《解剖尸体规则》的部门行规[5,15]，从法律上保证病理解剖等各种尸解及其报告文书的质量。