法医病理学死亡原因分类及死因分析探讨

陈庆，张建华

1.中国政法大学证据科学研究院，北京 100088；2.北京市公安司法鉴定中心，北京 100192；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063

在法医病理鉴定实践中，作为诉讼主要证据的法医病理学死亡原因鉴定意见经常会存在或引发以下问题：（1）死亡原因与死亡方式、死亡机制等概念不清或相互混用，如把“器官功能衰竭”作为死亡原因等；（2）根本死因与直接死因概念不清或相互混用；（3）直接死因与辅助死因概念混淆；（4）伤病等多因素致死的案件中，各因素相互之间的关系及其在死因构成中的作用区分不清，盲目放大或缩小损伤（疾病）等在死因中的作用力；（5）司法人员及社会大众对法医学死因分析、结论认知存在片面性和局限性。因此，要解决上述客观普遍存在的问题，需要厘清涉及死亡原因和死因分析的法医病理学专业相关概念，才能更好地服务于司法实践。

公安部颁布的《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T 1968—2021）于2022 年5 月1 日正式实施，受标准篇幅所限，并不能涵盖所有关于死亡原因的问题，为了便于更好地适用标准，笔者作为标准的主要参与人，拟结合我国法医学死亡原因鉴定实践及鉴定经验，对死亡原因分类及死因分析予以深入探讨，以期进一步规范死亡原因鉴定意见的表述。

1 法医病理学死亡原因分类

作为应用学科而产生的现代法医学，法医病理学死亡原因理论及其相关的概念基本上是沿用或演化自临床医学，学界对于死亡原因的分类和概念表述多参考临床以统计分析为目的的“国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）”，该分类方法将死亡原因定义为“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”[1]，ICD 的主要目的是紧紧围绕临床医学，即对疾病或损伤等因素作用于机体所致的死亡进行分类，其核心以预防和治疗为目的，最关注导致死亡的启动因素或持续因素，其死因分析为单向流水式的描述方式，即直接死因为A，导致A 的为B，导致B 的为C等，是理想化的单向导出式死因分析结构，这种单向式结构显然难以符合法医所面对的诸多因素作用下的复杂死因分析。该定义并未过于关注法医死因分析过程中所关注的死亡现场、致死方式、生前症状体征和其他与死亡有关的因素，如死亡诱因等。法医病理学的死因分类需要考虑到法医学和诉讼最关注的参与整个死亡过程的全部因素，以及其在整个过程中所处的环节和所起的作用，从而划分出具有法医学专业特色的根本死因、直接死因、辅助死因、死亡诱因、联合死因等概念。多年以来，上述概念在法医学领域逐渐巩固并在业内形成共识。

1.1 死亡方式

暴力性死亡如何得以实现，称为死亡方式[2]。死亡方式主要是指可能产生死亡原因的案件情节，其概念外延大于死亡原因，包括自杀、他杀、意外、安乐死、死亡方式不明等[2]。在法医学实践中，往往不明确指出死亡方式，而是用“被他人”或“自己可以形成”等来阐述检验的重点，即明确他杀或是自杀。大多数情况下，死亡方式需要结合案情，由案件调查人员进行综合判定，不能仅依据尸体、现场等信息由法医作出判断。比如溺水死亡可以是死者以自杀为目的的自主行为，也可以是他人加害推入水中致被害人溺亡，法医病理鉴定人在出具死亡方式的鉴定意见时必须慎重。

1.2 死亡原因分类

1.2.1 根本死因

根本死因是指引起死亡的原发性疾病或致死性暴力，是直接死因的启动因素，绝大多数情况下根本死因只有一个，而且是必不可少的，其不是并发症和继发症，也不是继发的生理功能紊乱。比如“高坠致颅脑损伤死亡”中“高坠”为根本死因，“扼颈致机械性窒息死亡”中“扼颈”为根本死因。

1.2.2 直接死因

直接死因是指直接引起死亡的疾病或损伤，常为疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症或继发症，直接死因可以是一个，也可以是多个，比如“道路交通事故致颅脑损伤死亡”，直接死因是“颅脑损伤”；再如“道路交通事故致头部、胸部损伤死亡”，直接死因就出现了两个，头部和胸部损伤都是直接死因，而不能误认为头部损伤严重就判定其为根本死因，胸部损伤较轻就判定为辅助死因。此外，如果根本死因不经过中间环节直接引起死亡，则该死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因，如“某人系病毒性心肌炎死亡”中，“病毒性心肌炎”既是根本死因又是直接死因。

1.2.3 辅助死因

辅助死因是指根本死因之外的损伤或疾病，其本身不会致命，但在死亡过程中促进根本死因或直接死因导致死亡，其与根本死因、直接死因之间没有直接因果关系，在死亡过程中间接起到了促进作用，表述方式可以是“某人在某种疾病或损伤基础上因××死亡”，这个“基础”也可以说是条件性因素，可以认定为“辅助死因”。如“某人系在重度脂肪肝基础上因急性乙醇中毒死亡”，“重度脂肪肝”即辅助死因，也可以表述为“某人因急性乙醇中毒死亡，重度脂肪肝为辅助死因”。

1.2.4 死亡诱因

死亡诱因是指诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素，包括各种精神情绪因素、劳累过度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等。鉴定实践中，常见到轻微的、非致命性损伤引起自身的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情绪突变，进而诱发原有的潜在性疾病加重，甚至死亡。在法医病理学死因鉴定实践中，经常遇到死亡诱因和辅助死因不易鉴别的情况。一般而言，死亡诱因应是对机体生理功能影响轻微的、短暂的一过性躯体或精神刺激的情况，单就损伤程度而言，仅属于轻微损伤范畴。而辅助死因，损伤则具有一定的程度，其对伤者生理功能和精神痛苦的影响应当是较严重且持续的，直至死亡。诱因与结果之间并没有内在的、必然的、合乎规律的联系，在法医学鉴定中，经常存在轻微外伤后数小时、数日的死亡，且外伤后到死亡时的过程与情况并不能被鉴定人所掌握，故无法片面认定死亡前的轻微外伤或争吵等事件是死亡的诱因。有的司法人员或律师常把诱因与原因混同，为避免误解，在死亡过程不清晰的情况下，法医在鉴定意见中不要片面、武断地认定诱因。原则上，死亡诱因不参与死因构成，在判定过程中应该更加慎重，避免诱因使用扩大化从而加重刑罚。

1.2.5 主要死因

主要死因是指某一死亡案件中存在“多因一果”的情形，通过分析能够明确其中对死亡起了主要作用的因素（损伤或疾病）。《法医病理学》（第2 版）将主要死因定义为“引起死亡的初始原因”[3]，等同于“根本死因”，《法医病理学》（第5 版）把主要死因归类于“联合死因”范畴[2]。在ICD-10 中并没有“主要死因”这个概念，其是我国法医病理学前辈结合鉴定实践所提出的，也是符合我国司法实践需求的。多数情况下，主要死因是根本死因在某一具体案例中的体现，比如前文所举案例中“某人系在重度脂肪肝基础上因急性乙醇中毒死亡”，“急性乙醇中毒”既是根本死因，也是主要死因。“主要死因与次要死因”“根本死因与直接死因”可以看作是死因分类的两个不同体系，相互之间并无明确的对应关系，只有在分析原因力大小时引入主要死因分析较为妥当。

1.2.6 联合死因

联合死因是指导致死亡的“多因一果”情形中，通过分析难以区分主次，又称“合并死因”，如果是两种因素，也可称为“共同死因”。一般情况下，联合死因是针对“根本死因”而言，构成联合死因的多个因素有可能都不能单独导致死亡后果的发生，而是多种因素共同作用的结果，也可能两种因素均构成致命性因素。如笔者曾检验1 例交通事故死亡案件，死者既往处于“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，长期接受透析治疗，后因道路交通事故致颅脑损伤，经较长时间治疗后最终出现多器官功能衰竭死亡，上述两种因素都不足以在短时间内单独导致死亡后果的发生，但两种因素共同导致死亡的发生，又难以区分主次关系，构成联合死因，属于联合死因中疾病与暴力联合致死。再比如，某人在公路边遭多人击打头部致重度颅脑损伤，倒地后被经过的车辆碾压胸部导致心、肺多器官破裂出血，此时颅脑损伤和胸部损伤都构成了致命伤，可以认为遭他人钝器击打所致头部损伤和交通事故所致胸部损伤构成联合死因，属于联合死因中暴力联合暴力的情况。

1.3 死亡机制

死亡机制是指由损伤或疾病引起的、最终导致死亡的病理生理过程，是各种不同的死因通向死亡终点的几条共同通道。常见的死亡机制有心脏停搏、心室纤颤、反射性心脏抑制、严重代谢性酸中毒或碱中毒、呼吸抑制或麻痹、心肺功能衰竭、肝肾功能衰竭、延髓麻痹，这些最终都会导致心、肺、脑活动停止而死亡。在法医学鉴定实践中，经常有人将死亡机制与死亡原因相混淆，尤其是由于检验不仔细，没有找到真正死因的时候，如“某人因急性呼吸循环衰竭死亡”“某人系心脏性猝死”等，都是不正确的表述。在死因鉴定意见表述中，并非一定要写清楚死亡机制，而且往往写了也不一定准确，比如“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作死亡”，其死亡机制可能是心力衰竭，也可能是恶性心律失常，仅凭主观臆断并不一定准确。所以，笔者认为，死因鉴定意见的表述应该越简洁越好，并非必须说明死亡机制。

2 死亡原因分析

笔者认为，法医应将死亡看作是一个动态过程，而不仅仅是结果。暴力性死亡案件中的死因分析离不开现场、死亡过程和尸体检验3 个方面的客观因素。通常法医接触较多的是现场和尸体，而死亡过程需要通过对现场勘验和尸体检验进行分析，只有通过全面细致的现场勘验、规范的尸体检验，才能形成最为接近实际死亡过程的分析，从而得出正确的死亡原因。

在理论层面，法医学工作者应用相关医学知识，分析致死方式如何作用于机体，机体如何产生反应（损伤或疾病），反应如何持续、相互作用及发展，并导致死亡的病理生理性程序（如失血性休克、心脏衰竭、呼吸衰竭、生命中枢抑制等）启动，最终造成机体死亡。这个过程是有机的、连贯的。机体和现场、致死方式之间是紧密联系、互动的，他们之间的关系可能是直线因果关系，也可能呈多维关系，甚至（恶性）循环关系，但结果却是唯一的，即机体的死亡。在掌握大量客观数据和结果的基础上，法医学工作者结合专业知识和经验，提出最合理、矛盾点最少的死亡过程分析，也就是整个案件最合理的死因分析。因此，孤立地对尸体检验结果进行分析犹如盲人摸象，是人为地将死亡的过程隔离开，仅仅分析死亡的最终结果，而忽略了现场和死亡过程，这必将导致死因分析的片面性和局限性，甚至导致错误的死因鉴定意见。笔者曾经参与1 例非正常死亡案件的重新鉴定，被鉴定人被他人长时间限制于特殊体位导致窒息死亡，在初检过程中，鉴定人仅依据显微镜下发现死者冠状动脉左前降支存在Ⅱ级动脉粥样硬化，即判定为心脏性猝死，出具了错误的鉴定意见，这正是由于鉴定人未了解详细的案情和现场勘验情况，也未全面了解被鉴定人的死亡过程所致。再如1 例交通事故致下肢骨折患者，出院后某日在家中突发肺动脉血栓栓塞致死，初检鉴定机构尸体解剖时未行原位肺动脉检查，仅发现死者肠管明显胀气，就诊断为“肠胀气”致死，亦是对死者既往病史和临床过程未予以足够重视所致。

此外，需要强调的是，法医学死亡原因分析是一项系统工程，法医采用的死因分析方法实际上多为排除法，即通过系统全面的工作，逐一对每一种可能性进行排除，直到最终不可排除的死因暴露出来，再根据现场、尸体检验等客观证据进行明确。

3 死亡原因表述

根据死亡原因的明确程度，笔者建议在鉴定意见书上进行表述时可分为以下4 个层次：第一层次，不能排除××致死的可能性；第二层次，倾向于××致死；第三层次，符合××致死；第四层次，系××致死。笔者将前述死亡原因分类及死因分析过程进一步整合，将所有因素的作用和表述位置完整地在意见中展现出来，在此提供一个规范性意见的表述格式：××（不排除、倾向于、符合、系）在（诱因、辅助死因）基础上（或者条件下），被（××损伤、××疾病等根本死因）作用，导致（直接死因/死亡机制）死亡。当然，这种结论的表述全面与否以及是否取舍某一部分，要根据死亡案件的实际条件综合考虑，并对死亡诱因、辅助死因、根本死因、直接死因、联合死因等主观性分析进行限制性整合，使意见更趋近于客观死亡过程，也反映出（或者取决于）鉴定人在主观方面对该死亡案件的整体认知和把握能力。

必须说明的是，不是所有尸体都能明确死亡原因，如同人类目前并不能对所有疾病具有完全的认知和诊断，死因分析同样是不断发展和推进的。死因分析和推断基于三方面因素：一是客观条件下留存的用于推断死因的现场、尸体等客观条件充足与否；二是受制于当时的科技水平、法医鉴识程度和证实死亡相关过程的客观技术水平；三是现场勘验人员、法医、检验人员等相关参与技术分析人员的主观经验和认知水平。鉴于上述情况，法医判断死亡原因和死因分析是否客观准确，不能脱离上述三方面因素的共同作用。如前所述，死因分析是一种基于一定时期、一定环境下的三方变量的综合理性分析和推论，不具有完全性和绝对性。因此，不仅是司法部门和广大群众，法医病理鉴定人也应当理性、客观、发展地看待法医学死因鉴定意见。这样，就能解释或者理解30 年前的死因鉴定意见和30 年后的死因鉴定意见为什么不完全一致，或许，只有这种不一致才能证明法医病理学科在发展、在进步。