急诊科护理中断事件现状及干预管理研究

孙凤平

急诊病人病情发展迅速和严重，病人及家属信息获知的急切心理，导致护理中断事件频繁发生，护理不良事件发生率不断上升［1］。国内学者综合了国内外关于护理中断事件定义，虽然无统一规范，对护理中断事件的概况多为护士在规定的时间、角色和环境中，提供合乎伦理规范的护理服务时遇到突然发生打断或延缓当前事物、分散接受者注意力的外来行为［2］。基于护理和病人安全考虑，本文拟从护理人员及医务相关人员、病人及家属、易造成不良后果的中断事件的环境设备和制度出发进行对因分析，注重护理管理和中断意识，提高护士应对中断事件能力，改善急诊护理中断事件的干预措施的论述，以期为提高急诊中断事件的护理管理提供一定的指导借鉴意义。

1 急诊科护理中断事件现状

由于急诊护理工作性质及环境具有特殊性、开放性、综合性，复杂性，多项任务重叠和急迫，环境嘈杂会导致护士的职业疲劳和工作倦怠，极易产生不良结局的护理事件和护理事故，护理不良事件与护理中断事件有紧密关系［2］，临床错误发生的风险增加12.7%，急诊科是护理中断事件的高发区［3］，建立科学严谨系统的中断事件管理体系是确保医疗护理和患者安全有力保障。

1.1 急诊护士中断事件相关知识现状

护理中断事件与患者生命安全密切关联［4］。现阶段护士对于护理中断事件的认知及感受水平参差不齐，没有意识到中断事件对医疗质量的影响，并误认为是护理工作中的常见组成部分［5］，学者［3］在急诊中断事件现况调查结果显示护士对其定义和不良后果及相关知识的重要性得分处于中等偏上水平，说明护理人员急需这方面知识的培训和管理。中断事件的风险级别为低优先级、优先级2个选项，低优先级是指非医疗行为，可以延期稍后解决的事件；优先级是指与医疗行为相关，优先于当前的用药行为需要及时解决的事件［6］。现阶段中断事件定义多为外来干扰行为，而常常忽略护士内心活动、知识技能不足产生中断事件的原因分析和产生发展结果及给护理活动带来负面影响的研究。

1.2 急诊护理中断事件的发生来源

病人及家属，护士自身及同事，环境及设备是急诊护理中断事件的主要来源［7］。中断事件来源来自于患者及家属占90.6%［3］，患者及家属本身因素是对突发性护理事件的最大干扰因素［8］，急诊中断事件原因分析主要针对于患者及家属。

1.2.1 患者及家属入院经历 急诊病人发病突然，对就医环境和医务人员的陌生，突发疾病和死亡的恐惧感明显，心理焦虑，情绪不稳定［9］，影响操作流程致潜在不良事件发生。病人及家属急需医务人员的关心安慰支持，干扰护理程序，使护理人员的长时间记忆减退［10］。急诊护患关系的特点是：建立的时间短，要求高，矛盾多［11］，重抢救，疏沟通，缺少人文关怀，因此对急诊护理人员处理突发危机和中断事件的应变能力和心理素质有极高的要求。随着医疗技术和信息传播的发展，患者及家属的知识文化和法律维权意识提高，对救治目标要求也随之越来越高，外界信息的负面影响也会使患者及家属对医务人员的认知产生偏差［12］。对于发生的医疗纠纷事件，各种新闻传播媒体缺乏全面客观深入科学理性的报道，导致医方与患方间缺乏信任，导致使医务人员心理压力加大。

1.2.2 护理管理者思想和管理 护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一［13］。管理者对中断事件危害未进行系统和深入的了解和剖析，未及时制定出相应的预防和应对管理策略和措施，如急诊急救无缝隙和优质快捷匹配的护理程序和治疗流程，护理岗位不同级别合理设置人员，急诊救治实行弹性排班，与相关科室的及时高效沟通，急诊护士的定期应急事件的培训和考核等相关管理问题及时改进和提高［1］。护理管理者忽视护士和患者的心理满足感，护患沟通不当可降低患者的依从性和配合度，不利于急诊抢救工作的顺利进行［14］。医院管理者及行政的各辅助部门提供患者及家属的信息不对称可导致护理中断现象的发生几率增加［15］。

1.2.3 护患沟通和专业知识技能水平 护理人员的年资、工作经验、应变沟通和技术水平参差不齐，对于病人的相关告知事项没有做到标准化沟通模式和表达［16］，致使病人对于救治流程缺乏了解，少数护士工作注意力不集中，容易被外界干扰应加强技术能力和经验，避免缺乏经验导致的分心和中断事件的产生。

1.2.4 护护及医护之间缺乏中断认知 护理人员对于中断事件的危害认识不足，大部分护士存在中断脱敏的思想，忽略了护理安全导致不良事件的发生，因此培养护理人员中断意识至关重要［17］。黄小梅［18］呼吸病房中断事件调查结论医师造成的中断事件占15.7%，在急诊科护士经常处理临时医嘱，紧急状态下还要执行口头医嘱，因此中断事件经常发生。冯霞［3］在急诊护理中断事件调查中，医师中断发生率为4.7%与黄小梅研究不一致可能是急诊接触病人及家属的数量大占比高有关，护士之间中断比例为1.01%。

1.2.5 急诊环境和设备 急诊的布局和指引不明确的情况下，急诊环境的嘈杂中问路和各种咨询占比很高［3］。护士对于设备和仪器的使用和故障处理及日常管理能力方面存在一定的缺憾，减少急诊科仪器和设备的有序固定检测检修和摆放因素对抢救和治疗的干扰以保证抢救及时顺畅及有效性［18］。

1.3 急诊护理中断事件的性质

中断事件的变化过程形式为拒绝中断任务、多任务共存、延缓中断任务、执行中断任务［5］。也有分类［7］为合作性中断是指对医疗护理质量或服务对象健康结局可产生积极影响的必要中断或及时暂停，如某护士发现同事拿错了液体而通知她立即暂停输液以修正错误。第二类为干扰性中断，干扰性中断系对医疗护理质量或服务对象健康结局可产生不利影响的非必要中断或工作暂停，可分为4类：侵扰型、分心型、差异型、暂停型。其具体解释及在急诊护理工作中的典型例子如下：侵扰型是指意外发生的，干扰或妨碍指向工作连续性的外来行为，如意外的访客或来电导致护理人员需要暂停当前的工作任务；分心型是刺激对中断主体的心理上产生了干扰，使主体在认知层面上不能集中于当前工作，如护士接电话后，受到电话内容的影响而分心，不能专注于工作。差异型侧重于个人期望与当前护理任务感知的不一致性，导致主体出现明显的紧张、犹豫或分神等现象，如护士正在为患者进行输液治疗时，护理检查人员来到病房要求护士尽快完成某个操作考核，护士不得不中断手上的输液治疗程序。暂停型指工作中不得不暂停当前工作上的事务来适应个人需求或外界情势，从而打断工作连续性，影响主要工作流程的行为。如：护理单元物资准备不足导致护理工作的暂停。单云眉［19］在护理用药中断事件的研究中发现侵扰型中断事件占25%，分心型中断事件占26%，这与用药期间护理环境的复杂性，意外干扰及注意力的分散有关。

1.4 急诊中断事件发生的时间段和频率及持续时间

护理中断事件时间段多为治疗护理操作中［20］，原因多为病人及家属的沟通要求。尤其是急诊的抢救室工作特点，夜间护理人员少，发生中断次数比白天多，夜间占比62.42%［3］。有国外研究显示急诊中断事件发生频率3.3～7.0次/h［21］，与其他研究有所不同，可能与研究的时间段和国内国情差别有关。急诊科护理中断事件发生中断类型较为复杂，其中与药物相关的中断事件占27.5%［4］。由于工作内容和形式不同，病房的日间中断事件发生率远远高于夜间［22］。临床护士每天需要花费11%的时间来处理各种护理中断事件，发生频率为0.3～14.9次/h，甚至更高［23］。也有研究显示呼吸科护理事件中断的平均频率为7.8次/h，普外科护理事件中断的平均频率为10.3次/h，腹腔镜手术护理中断事件的平均频率为4.9次/h，急诊科护理中断事件的平均次数为14.5次/h，急诊科护理中断事件发生的频次远高于其他科科室［3］，陈欣静［24］在急诊输液室中断事件研究中发现电脑班护士每小时中断频率22.08次，与国外统计有差异，可能与救治环境和人数占比不同有关。有学者对美国华盛顿地区急诊医生210 h的临床工作以及28次交接班中观察到的2 355个中断表明中断平均持续时间为14 s，急诊医生经历的最常见中断是急诊医生之间相互的面对面的语言交流［7］，急诊科中断时间较短与环境复杂和紧张节奏有关。目前的国内外关于急诊中断事件的研究较少，需要进一步的深入研究护患、护护、医护各方面的中断持续时间及影响相关性，以便采取针对性管理措施，

1.5 护理中断事件结局

护理中断事件包括积极性和消极性结局一般多为消极性结局占96.9%，侵扰性占69.23%［25］。发生在急诊观察室的护理中断事件的结局以积极的为主，电脑班的护理中断事件的结局是以消极为主［24］。

1.5.1 降低护士工作效率 记忆理论代表人物Antti［10］认为在从事一项任务时可能会被突然出现或意想不到的事情打断，中断事件影响人类的长时间记忆，人们会容易忘记或很难恢复到从事的工作任务，这可能会增加错误、重复和省略的概率。美国医学研究所发现［13］中断事件可以降低工作效率，并威胁到护理质量和患者安全。家属方面多因患者病情、护理、治疗、检查等问题对护士造成干扰，其中责任护士属于患者及家属的最早接触的群体，也是接触时间最长的群体［26］。

1.5.2 安全隐患增多 国内学者发现在腹腔镜手术护理中断事件中，以消极性结局为主（占82.9%），其中导致护理不良事件或险兆事件的占1.82%［2］。护理中断对急诊护理工作的质量存在不良影响［27］。谭然［28］在预防和管理质量评价与内容分析中认为避免护士被打扰和中断是减少用药错误的重要措施。美国卫生保健质量管理局和医疗机构认证联合委员会指出［29］，减少护理中断事件对预防不良事件发生具有深远意义。

1.5.3 职业倦怠和护理质量下降 由于急诊室工作的不可预测和经常被打断，控制和分配时间能力下降，护理人员增加了思想负担和时间紧迫感，自我效能感下降产生焦虑和视觉疲劳［2］。护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素［1］。美国医学研究所报告指出护理中断在临床环境频发，且严重影响护士的工作效率，并威胁到患者安全正确给药［30］，即便延迟时间短（＜3 min），护理人员也很容易忘记被中断的事件，引发潜在危机［31］。

1.5.4 医患矛盾增加 在危重患者集中的急诊区域，易导致突发护理中断事件，应加强对护患及边缘科室无缝隙沟通技巧的培训，从发生纠纷的角度来分析科室存在的问题，改进急救相关流程［32］。发挥信息化优势是完善人性化管理模式的着力点，这有效减少差错事件的发生，减少医患矛盾，提高医院医疗水平以及整体的管理素质，减少突发性护理中断事件引起护患纠纷及护理不良事件［15］。

2 急诊护士的中断事件的干预措施

2.1 病人为中心实际需求为目标导向

急诊科护理中断事件深层次体现了患者及家属的需求，医院的管理者着力中断事件的发生缘由，为病人提供前馈需求指导和交流，做好前期评估，优化病人就医感受，加强急救绿色生命通道及内涵建设，为急诊科危重患者提供了全程化、无缝隙的优质护理服务，降低突发护理中断引发的护理纠纷及护理不良事件率［15］。王玲玲［33］根据患者安全结局的严重及危害程度设定红黄预警项目，从根本上营造预警氛围即标准化预警，在医务人员中形成预警意识，通过不断加深的氛围与意识，提醒医生、患者、陪护人员、同事等不要中断或侵扰到护士操作，使实施前护理中断平均3.17例 /h到实施后平均1.83例 /h。罗小芹［34］以病人安全预警管理为中心，组织安全管理培训，即冬梅安全预警文化，冬梅安全预警管理和冬梅安全护理流程为培训内容，以优质护理服务为框架核心，有专门接待护士对病人提供院前、院中、院后、全员、全方位、全过程优质护理服务，防止中断事件发生降低护理中断风险。

2.2 多团队合作

医院各个层面积极参与患者管理和就医流程再造，利用功能共振事故模型［35］，使医护人员保持积极有效高能的工作状态，做到双向促进正向循环。急诊就医过程中步骤多，需要患者或家属来回往返办理手续，并且在排队中患者与患者间可能出现矛盾，导致患者及家属容易出现心情烦躁［36］，设立专门恰当的沟通时间和沟通区域及沟通人员，辅助护士能使专科护士更多时间和精力专注于救治危重病人，保持有效长期连续性的救治记忆［17］。不同层级的护理人员将根据各自的判断，结合不同的工作经验，针对中断事件进行各自的处理，高年资护士可能具备更多的经验来优化处理中断事件［2］。

2.3 信息电子化护理管理

信息化发展可有效促进医院管理的改革创新，利用信息化技术将入院评估、健康宣教、咨询答疑等环节前移到院前，减轻了临床科室非医疗工作压力，将医护人员更多的时间还给患者［37］，方便患者就医缩短患者就医时间给患者良好的就医体验［38］。为避免护理中断事件的发生，可利用多媒体素材进行宣教使患者及家属积极配合治疗［35］。定位放置视觉和声音提醒［39］，如正在完成关键事物请勿打扰等可有效防止中断事件的防控措施。陈小芳［40］利用“317护”护士宣教助手在线文字、图片、视频和动画等多形式向住院患者推送与疾病相关的公共课程，同时对患者的疑问进行在线交流和沟通，让宣教服务实现同品质化，进而对患者形成闭环管理，此方法降低护理风险事件发生率。

2.4 质量前馈预防性管理

利用目视化管理模式［41］在急诊区域明显标识区域划分，大屏幕滚动播出相关知识的内容。提高患者及家属对中断事件危害的认知，减少患者及家属引起的中断事件，对每位患者及家属进行全程、连续、实时、有预见性的健康知识宣传和指导［42］。赵霞［43］应用预防性护理干预在急诊输液室病人，根据其起病急、病情发展快、情绪激动急躁的特点，在护理活动中提前给予有效沟通交流评价其情绪状态，使其获得知情权，心理满足感。对急诊输液患者采取预防性护理干预，操作前需做好信息核对、健康宣教、情绪疏导等护理措施以保障输液顺利进行［12］，减少护理中断事件发生。

2.5 强化专业能力促进患者对护士的职业认同感

谢建飞［2］研究利用标准化沟通模式，标准化工作流程，高效利用时间减少护理中断事件的发生。对于潜在医疗风险应具有前瞻性和防范能力，杜绝因个人注意力不集中导致的不良结局的中断事件。护理人员之间，医护之间树立中断意识，不随意打断对方的工作程序，可有效降低医源性中断事件发生［23］。刘华玲［44］通过对急诊护士综合应急能力培训，有效提高急诊护士的应急能力且需要不断地强化训练，达到一定的沟通协调和人文关怀能力避免外界干扰，保证医疗安全。急诊科最大的特点是拥挤，工作张力大，常出现多任务和中断集中的现象。定期急诊急救技能训练，增强护士压力应对、心理韧性和自我效能，降低中断事件的敏感性［4］。

2.6 护士风险意识和中断事件的感知［45］

在内部、外部因素的影响下，中断事件的发生会使护士获得不同的感知，并采取不同的应对措施，以致于产生不同的事件结局。研究显示［46］低年资护士专业知识相对缺乏经验不足可能更易导致不良结局护理中断事件。加强护士上岗前的情绪管理，保持积极乐观正能量态度在紧张忙碌高危风险的工作中避免恶性循环，提升护士责任心教育，强化护士中断事件的管理意识是当前较为迫切的任务［47］。做好良好的安全意识和在岗的精神状态护理人员同质化的培训，使质量管理前移提升专注力［39］。

2.7 转变观念加强质量管理

当错误发生后防范错误的对策是从组织机构的管理角度来减少护理中断［48］，医院管理层做好关键环节控制，为护理人员营造安全便捷有效封闭安静的救治环境，保证护理人员集中一切注意力救治病人，加强环境的管理创造安静的治疗环境，避免嘈杂的声音分散护理人员的注意力和精力，事件结局也取决于护士自身的意志力和专注力［33］。徐蔚臻［36］利用补位服务在急诊输液室有效的运用，降低纠纷的发生率，补位服务是整体服务的一种，当一个人服务有疏漏可由其他人及时补充，应用补位服务则是由流动护理人员及时地对疏漏事件补充支援，以保证患者的就医质量和满意度，能有效降低急诊输液室的护理纠纷和不安全因素的发生，能给予患者心理情感及生活方面的关心和支持，减少治疗护士的中断时间和次数。管理者应定期评价并改进中断事件的管理方案，减少护士的任务负荷和心理负荷［23］。管理者应加以重视加强针对性管理，急诊患者集中时间段，适时增加专门人员支持，以减少急诊护理中断事件的发生。

2.8 关注护士和患者心理健康，加强情感疏导及专业心理医师的介入

医院管理者应重视对急诊科护理人员心理学及伦理学等相关知识的学习，给予适当的引导和帮助，指导其正确宣泄精神压力，增强身体素质和心理素质，建立较完善的心理弹性干预体系［49］。护理人员应重视学习患者家属的心理需要的意向，深入掌握患者及家属的心理知识，洞察其心理需求，深层次觉察病患的真正诉求。袁玲［50］认为护患沟通这是一个庞大的精心的科学的工作体系，护理人员可通过心理知识培训提高沟通技巧来减少急诊护患纠纷。当护士不能解决患者及家属心理问题时，需要更多医学工作人员的参与，才能形成更好的完整心理支持体系。

3 小结

急诊护理中断事件的发生频率较高且对护理质量和患者安全影响较大。护理中断事件需要护理人员提高中断风险意识和经验锻炼培训教育，减少医护、护护之间重要环节的中断，特别关注低年资护士应急和急救知识、突发意外事件应对和实战能力的培训和演练，急救器械和设备的意外处置。规范制度流程完善多元保障，提高智慧医院信息化和人文化沟通能力管理，促进医护技、信息中心、心理师评估的参与以便提升患者及家属依从性和信任度，有专职接待人员到信息化的方便快捷传递系统打消患者及家属的疑虑，构建护患共同体。根据科室特点制定严谨完善系统应急中断事件管理制度，尽量减少中断事件和中断时间保证医疗求治程序快速完成，基于护理中断事件管理改进的实践是护理质量持续发展的有力保障［35］。目前国内外对于急诊中断事件的研究较少，今后应提高国内中断事件的现状和影响因素的研究，以便减少中断事件，提高和体现急救医疗的先进性和科学性。