基于医院应对新型传染性疾病应急管理体系建设思考

沈 洁 陆妹娟 周伟伟 邵沈华 朱晓力 朱菊娥

2019年12 月起，陆续在国内发现了由新型冠状病毒感染的肺炎患者，新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是由一种新型冠状病毒（Sereve Acute Respiratory Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的呼吸道传染病［1］。2020年1月20日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病管理，并采取甲类传染病的预防、控制措施［2］。随着疫情的暴发，防控工作尤为严峻。昆山地区各级各类医疗卫生机构重多，截止2020年8月全是共计668家，其中二甲以上单位8家，社区卫生服务机构155家，专业公共卫生机构6家，基本构建了突发公共卫生事件的应急网络。昆山地区劳动密集型产业众多，医疗卫生机构服务人口多，且人口流动性大，为本次疫情防控工作带来了困难。昆山市第一人民医院是昆山市唯一一家三级综合医院，建有独立的传染病院区，承担着全市应急救援基地的任务。在疫情突起时，医院快速启动了应急预案，并根据上级部门的防控会议要求，全面启动防控工作。笔者从医院疫情防控工作实际出发，就防控工作进行总结与探讨，以期为医院应急管理体系建设提供参考。

1 基本情况

自疫情爆发以来，国内外疫情防控工作焦灼，2020年2月起，全国各省市相继启动了重大突发公共卫生事件一级响应，并着力构建联防联控体系。习近平总书记要求健全国家公共卫生应急管理体系，明确指出了改革完善重大疫情防控救治体系。应急管理体系是指国家层面处理紧急事务或突发事件的行政职能及其载体系统，是政府应急管理的职能与机构之和。相较于政府部门的应急体系，作为医疗服务机构，面对更多的是突发公共卫生事件。我院先后也经历了SARS、HINI、中荣事件等公共事件，不断完善应急管理体系，已有雏形。

医院应急管理体系建设包括医疗救治核心系统和应急服务保障系统建设［3］。具象来谈，应涵盖为组织框架、救治能力、服务保障、信息系统建设。我院针对此次突发疫情，改变了以往各职能部门区域分管模式，建立了以一把手院长为组长的应急指挥体系，并建立了相应的工作小组，由分管院长作为个小组的组长，统筹各项工作。

2 医院防控实践

2.1 搭建组织框架，积极应对防控

医院建立了以院长为组长的防控领导小组，另由分管院长牵头建立专项工作小组，即工作小组、专家治疗组、服务保障组、院感护理组、宣传联络组，明确了人员职责，通过小组建立将分散管理固化为集中管理，通过六个小组的联动，形成分工明确、职责明确、任务明确的应急管理体系。同期，医院成立公共卫生科，全面负责传染病疫情的报告及督导工作，完善了组织结构。

2.2 强化救治体系，精准施策抗疫

2.2.1 完善应急管理制度 医院作为全市应急救援基地，先后经历过几次重大卫生事件，应急管理规章制度不断完善，持续修订补充，覆盖了医院应急管理的管理部门、岗位职责、组织流程、应急预案、专项预案及演练方案等。本次疫情爆发后，医院迅速出台防控方案，完善发热门诊工作管理规定、制定发热病区及隔离病区收治住院管理规定。强调预检分诊的重要性，及时更新预分诊标准，以“四早”为基准，出台医疗管理相关文件，督促防疫工作落实。

2.2.2 制定应急管理预案 国家突发公共卫生事件应急专项预案是我国突发公共卫生事件应急预案体系的总纲，我院应急预案工作基于医院工作开展实际，关注科学性及可操作性，根据各类突发事件特点分门别类制定，具体详实涵盖医疗安全、运行安全、生产安全等多方面。针对本次疫情医院制定防控预案，明确疑似患者等的处置流程，提供了防控的重要保障。

2.2.3 实施应急培训演练 关注预案的培训工作，常规开展消防火灾、停水停电、重大交通事故、医院感染暴发及专科专项应急演练工作，有效检验预案的完整性，进行了预案的评估与再修正，平战结合警钟长鸣，针对本次疫情，医院组织了多层次多类别的培训。着重开展了最新指南的培训，进行了全市新冠肺炎疫情防控的应急演练工作，提高了医务人员的防控意识，强化了早期识别、诊断与临床应对处置能力。一线人员单独培训，实施突击式、强化式、循环式培训，实行考核准入机制，运用绩效管理手段，确保预案制定可行有据合理。

2.3 统筹服务保障，兼顾日常防疫

2.3.1 保障“硬件” 本次疫情的突发对医院的物资保障进行了大考，时值年关物资的采购与生产存在着双方的困难。医院应急装备按级分类管理，实施全生命周期管理，统一处应急调配功能状态。医院在初期对全部防护物资进行清点与采购，包括相关药品、设备、试剂、防护用品等应急储备物资，及时清理过期失效物品，实行分类管理，按保存条件分别存放，落实岗位责任制。以保障医疗安全为第一要务，积极向上争取，广泛发动社会力量，多渠道筹集防控物资力争保障物资供应。严格执行消毒隔离，做好必要的通风换气，严格落实废弃物处置工作，做好院感防控指导，进行物资分级管理，实施专人管理、每日动态通报。

2.3.2 保障“软件” 医务人员是医院医疗救治依赖的基础，医院在保障危重症患者救治的前提下，对全院住院患者进行归并留转。全院医务人员实施统一管理，专科实行科主任负责制，根据实际安排人员上班，开展防疫人员储备。先后组建专家组、发热门诊、发热病房、隔离病房人员梯队，于2月7日增设发热专家会诊二线班，对加强对传染病院区患者的病情评估，保障医疗安全。先后组建第一批、第二批援武汉医疗队伍，并提前进行第三、第四批援武汉医疗人员准备。

2.4 完善信息建设，及时准确反馈

建立院内院外信息上报流程，启动疫情日报告、零报告制度，统一扎口应急办公室；落实传染病报告制度，门诊系统即时上报，有公共卫生科督促指导；物资全部经SPD专线，实现实报实销。探索信息管控，从人防向机防过渡，启动闸机健康码验证进院、自动测温仪等，改变原有模式，保障信息安全。建立发热门诊报告信息系统，及时对接上级部门，保障防控到位，信息精准，信息助力。

3 工作难点

3.1 防护物资供给与储备

疫情初期，疾病传播方式不清，公众认识不到位，物资哄抢情况颇多。在全国各省市都面临着严峻的形式，物资的紧缺是一大难题。在我院医疗物资的使用上，虽然在卫生行政部门及政府的帮助下，基本能够保证临床的使用，但防护物资的管理面临着明显的困难。一方面综合医院科室繁多，各科室对物资的需求不明晰，且初期上级未明文规定防护的级别与相关防护物资的使用方式，需求不明确导致了物资使用分配的不均匀不合理，同期综合医院涵盖医教研各领域，除了病人、家属及本院的医务人员外，还涉及进修医生、规培医生等需要防护用品的人员，管理层较难精准掌握所有人员的信息，在评估消耗和存量上存在困难［4］，内部管理有难度。另一方面，则是医院对社会捐赠的管理上，来自社会的热心人士捐赠颇多，但是接受的捐赠物资包含种类多，部分防护用品均需要医院相关部门检验核实，而生活物资的管理也存在难点，特别是大量的食品存在效期的问题，如何管理都存在了疑义。

3.2 医院防控运行压力

根据疫情的发展，医院紧急调配人手，留转患者，并全面叫停了普通门诊，有效减少人员的流动，但无法满足部分患者一般疾病的就诊需求。医院虽然开通互联网医院服务，但是普及面不大，覆盖科室和受众都不多，难以缓解就诊压力。此外，从经济运行的角度来谈，医疗公共服务作为准公共产品，在疫情期间充分体现了公益性与社会责任。然而，医院自身发展是实现公益性的前提，疫情期间的医院需要面临着兼顾公益与生存的难题。普通门诊基本停诊，总门诊和总住院量急剧下滑，而人员支出不减，医疗收入难以维系医院正常运营与发展［5］。就目前形势来看影响不仅局限于“战时”，需要为“常态”谋划。

3.3 医院人力资源紧张

随着防控工作的升级，医院驰援武汉的医务人员越来越多，医院作为全市应急救援基地与指定的疑似患者收治和转运医院，应急防控担子越来越重。在优先保障发热门诊、发热病房、隔离病房等重点区域工作人员时，由科主任带头压缩休息时间组织救治工作，另一面则要为开展驰援梯队的组建准备，人力资源紧张的问题凸显。昆山地区医疗机构众多，按照卫生行政部门要求，实现区域内网格化管理，在本单位常规防控时，还需要兼顾多家单位的指导工作，医院公共卫生人员、院感力量不足问题突出。近期他地卫生系统院感事件频发，医院对此已引起了重视，虽调用护理力量，但感控多处于“平时无人重视，关键时刻重视又无人”的情况［6］［7］，但职能定位弱化及人力不足在医务人员感控意识的形成上起到了潜移默化的作用。

3.4 院感防控意识参差不齐

医疗机构人流量大、员工类别众多，其对院感防控的意识与规范程度参差不齐。①医院的感控力量不足，对人员的培训难以到位，从侧面影响了防控的工作效率［8］；②医务人员之间感染防控的能力水平不等，总体水平不高，不同机构间的防控能力也存在着差异［9］；③医疗机构人员组成复杂，医护人员、行政管理人员、工勤人员等对防控的认识程度不等，在防控的初期突出表现为防控认识不清、缺乏必要的防护措施或者实施过度防护。此外，非疫期培训及考评不到位，走形式的多，重内涵的少，对行政后勤人员的考核管理较少，重理念贯彻，轻效果评价，在防疫工作中日常问题均突显了出来。

4 讨论与思考

4.1 完善应急管理体系顶层设计

4.1.1 心理干预小组 疫情发生时，医务人员奔赴一线开展救援工作，然而专业的应对人员有限，大多情况下需要调动其他临床科室医务人员参与疫情的救援工作。有研究显示，医务人员在做好防护的情况下，仍会发生不同程度的应激反应［10-11］。应该重视一线人员的心理反应，合理排班倒休，避免长期工作，尽早识别心理障碍症状。建议成立心理干预小组，鼓励医务人员开展应对减压活动，加强交流鼓励，提升心理健康。对驰援返回人员，给予适时的修养，进行心理干预。充分低调宣传组力量，适当开放咨询门诊，通过开展线上线下患者宣教，开通咨询热线等方式，避免群众的恐慌，对部分出现焦虑症状的就诊患者开展心理疏导。

4.1.2 物资应急管理 医院针对疫情防控虽成立了保障服务组，负责各类药品、器械、物资供应及储备工作，但物资应急保障体系不健全，无防护物资应急预案，也缺乏物资应急管理小组。要尽快健全相关体系，除药品、医学设备管理和采购、后勤、财务等部门外，应加入医院感染管理部门人员，开展临床使用需求调研并进行常规评估，形成防护物资采购的安全标准［12］。及时向社会公布防护物资捐献的标准［13］，在做好物资采购的同时，对临时采购和社会捐赠报的物资进行核验，确保临床防疫使用安全与合理［14］。对不能满足临床防疫要求的物资，及时进行分流，确保物资使用合规，减少失效浪费。

4.1.3 联防联控机制 区域已形成了较为完善的突发公共卫生事件应急机制，医院作为防控工作的重要组成部分，应加强与其他部门、机构之间的联防联控。作为县级医院，①需要提升防治中的医疗能力，有效配合有限资源，承担好区域的防治功能；②发挥区域中心作用，发挥指导能量，帮助基层提高防控能力。从顶层来看，本次疫情下建立的大数据疫情防控起到了重要作用，在此基础上，应再拓展发挥“互联网+治理”作用，为决策提供数据基础，及时公开信息，提高防控效率。

4.2 完善考核机制优化日常运行

医院面临的环境与任务不断变化，在不同阶段如何采用不同的策略，寻求应急与日常服务的平衡点是一个重要的议题。疫情期间，开诊量少难以满足患者就诊需求，正常诊疗秩序被打破，医疗收入急剧下滑，防控与运营成本却大幅提高［15］。结合实际破局，或可从以下三点着手。

①争取税收优惠政策，保底量。作为典型的非营利性组织，公立医院具有公益性，但医院也可能发生应税行为，如个人所得税，营利性房产和土地的相应税收等。为应对疫情，中央和政府相继出台一些税收优惠政策，在一定程度上提高了医护人员的抗疫积极性，但公立医院的税收优惠政策缺乏完整的体系，其力度与方式存在局限性，缺乏长期的保障。应考虑公立医院保运转保服务的保底项目，激发其内在运行动力，拓展税收优惠覆盖面，细化征管措施［16］。

②改革绩效考核模式，提质量。目前以工作量核算绩效或以我院为例的部分医院采用RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）进行绩效分配的居多，不能从根本上扭转“趋利”倾向，以疫情为契机可探索向不同类别、不同层级岗位风险程度、技术难度和劳务强度，结合DRGs管理CMI数值的综合绩效核算模式。赵要军等人的研究［15］亦表明基于岗位价值和劳动强度结合的核算模式的可行性和可操作性。

③多措并举服务群众，找增量。充分发挥信息支持作用，利用互联网医院，逐步健全医疗管理组织，开展线上处方与药品配送，开展慢性病管理工作，创新科普互动平台，调动基层“守门人”力量，开展“线下社区，线上医院”，改善患者就医体验，以线上补完线下，创新医院服务模式［17］。

4.3 完善公共事件应急“后”管理

4.3.1 正视应急学科的发展 发热门诊作为本次疫情管控筛查的第一道防线，对潜在传染病患者进行提前干预能有效降低交叉感染的风险，其作用不可忽视。2003年SARS疫情爆发，原卫生部《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》对医疗机构发热门诊的建设和管理提出了最早且较为明确的要求［18］，但后期各类文件中始终未明确发热门诊的定位与是否长期保留等问题。从目前已有的研究来看，发热门诊建设上存在体系滞后、分诊虚设、管理不当、防护不足等问题［19］。大多数医疗机构在考虑运行成本方面，逐步弱化发热门诊，但在本次疫情中发热门诊又被上升到了一个较高的地位。从长远来看应考虑将其建设纳入学科体系整体思考，类似问题同肠道门诊，从医院整体发展与功能定位出发布局“边缘科室”的建设，在应急状态下能够有一支“拉的出来，打的起仗”的队伍，而不是外挂某个科室或者停留于可有可无［20］。

4.3.2 正视应急体系建设 医院应急制度、应急预案、应急演练大多建立在事项的基础上，各部分牵头执行，除常规赛事、交通事故演练外，缺少大型的疫情防控机制。应急办公室的定位也较低，不能实现全院应急事件的统筹工作。疫情后时代，需要做好“事后”工作，如补齐相应的制度、预案，改善物资管理方式，科学建立信息管控体系，强化应急队伍建设，关注实战检验，做到事件分类管理、管理平战结合、体系及时发展。