腹腔镜医师培训的发展现状及展望

栾 立，李 波，胡三元

(山东第一医科大学第一附属医院普通外科中心，山东 济南，250014)

1987年，法国医生Philippe Mouret成功实施首例腹腔镜胆囊切除术[1]，随着设备与器械的更新、术者对腹腔镜手术的执着与坚持，腹腔镜技术得到了蓬勃发展，腹腔镜手术的微创理念也深入人心，深受患者及医生的欢迎[2]。腹腔镜手术在世界范围内得到广泛开展，熟练地腹腔镜技术成为新时代外科医生的必备技能。随着专业的细分，腹腔镜医生还需接受进一步的专项技术培训[3-6]。腔镜下视野、触觉与开腹手术的差异，手术器械产生的筷子效应，这些都增加了操作难度，学习曲线较长，腹腔镜手术开展初期并发症相对较多[3,6-8]，中转开腹率也较高；研究表明，接受正规腹腔镜手术训练可降低手术并发症及中转开腹的概率[6,9-11]。对腹腔镜外科医师进行规范化、标准化的手术技术培训势在必行。

腹腔镜手术开展早期，很多医师未经正规培训即草率地在临床上开展，导致了一系列的手术并发症，如较早开展的腹腔镜胆囊切除术，胆道损伤发生率在当时呈上升趋势[12-13]。为保证手术安全性与腹腔镜医生的执业质量，各国纷纷建立了腹腔镜医师的培训体系。20世纪90年代末，美国胃肠内镜外科医师协会建立了腹腔镜外科基础培训课程体系，该课程分为基础理论与基本操作两部分，只有完成培训并考核通过的医生，才能获得腹腔镜手术的执业资格[14-15]。2006年英国国家健康和临床优化研究所及英国泌尿外科医师协会制定了泌尿外科腔镜培训指南，内容涵盖了腹腔镜泌尿外科培训标准、腹腔镜下高级手术培训流程、腹腔镜导师的认证与要求等[10]。然而在日本还无标准的腹腔镜手术培训项目，腹腔镜手术的资质也无需获得认证[16]。

我国腹腔镜培训开展较晚，2006年中国医师协会内镜医师分会公布了首批卫生部内镜诊疗技术培训基地名单[17]。培训考核基地多设立在开展腹腔镜较早、技术成熟的单位。目前腹腔镜医生的培训方式包括普通模型箱培训、虚拟仿真腹腔镜训练、动物实验及目前正逐渐发展的机器人腹腔镜手术，考核标准正在逐步推出，腹腔镜医生的培训正趋于成熟化、标准化。为了提高培训质量，本文通过文献综述，阐述目前腹腔镜规范化培训的现状及发展趋势。

1 腹腔镜理论知识的培训

相较开放手术，腔镜手术不但必须具备良好的手眼协调能力、三维空间感知能力，还需掌握腹腔镜手术的理论知识[4,14-15]。学习腹腔镜基本设备器械的工作原理与使用方法，腹腔镜手术规范操作的步骤与方法、临床适应证与禁忌证、并发症的防治与处理等[4,14-15]，拥有扎实的理论基础是腔镜能力提高的基础。

2 腹腔镜技术操作培训

2.1 腹腔镜箱式模型培训 许多研究已证明，箱式模型可成功训练外科医生掌握腹腔镜手术所需的技能[4,10,18]。使用这些模型进行练习可提高技能、灵活性与熟悉度，最终这些会有助于缩短手术时间、减少并发症的发生[4,10,18]。箱式模型价格低廉，便于携带，并且可重复使用，提供无限的练习。外科医生甚至可在家中利用箱式模型进行切割、缝合、打结等基本操作的练习[19-20]。同时Hanna等证实，他们的箱式模型能筛选出不适合从事腹腔镜手术的受试者，从而对职业选择提供指导意见[21]。腹腔镜箱式培训有效提高了术者的腹腔镜模拟操作水平，为以后进入临床快速胜任腹腔镜手术打下基础[4,10,18]。

2.2 虚拟仿真腹腔镜培训 近年，虚拟现实培训已成为手术室外科培训的重要内容[21-24]。虚拟仿真系统具备训练方案，训练后还可得到来自系统的评估，在无需患者的情况下模拟了真实的手术环境，进一步保障了安全[21]。同时虚拟腹腔镜具有操作可调控性、病例选择多样性、训练可重复性等优势，最终达到缩短腹腔镜学习曲线、提高技术水平的目标[23]，但该培训系统存在缺乏触觉反馈的缺陷[24]。

2.3 动物实验及新鲜冰冻尸体 在真实的手术环境中，气腹的建立与维持状态、肌松药的使用、操作孔与操作空间的建立对手术医生的操作、视野暴露尤为关键，仅仅使用模拟操作箱进行训练无法真实体会相关因素对手术的影响，无法获得能量器械(电凝钩、超声刀、双极电凝等)正确的使用反馈。动物模型练习可提供类似临床手术的真实环境[24-25]，巩固加强训练成果。因家猪的解剖结构与人体接近，可练习胆囊切除术、阑尾切除术等操作，实验动物多选家猪[24-26]。尸体是另一种途径，但成本高，来源窄，涉及到伦理，对其适当使用也有顾虑，现已逐渐摒弃[10]。

2.4 临床实践培训 在掌握腹腔镜手术理论知识及基本操作技能后，才可进入临床实践培训阶段。首先担任扶镜手、第一助手[25,27]，扶镜手是主刀医生的双眼，只有熟悉手术步骤及主刀医生的操作细节，才能成为合格的扶镜手。通过扶镜手阶段的练习，可学习到主刀医生精湛的操作技巧及丰富的手术经验，并养成正确的操作习惯，提高术中可能出现的紧急情况的应对能力，最后在培训老师的指导下独立完成腹腔镜手术。

2.5 腹腔镜专项技术的培训 在掌握基本的腹腔镜技术并成功开展简单的腹腔镜手术后，进行高级别及难度较高的手术需要得到专项技术的培训才可以进入临床[8]。所谓专项技术培训，就是专门针对某一种手术进行的培训(如腹腔镜下肝切除、胃癌根治、疝修补等)。目前很多培训中心已研发出适合腹腔镜专项手术培训的模拟模型，如离体猪肠缝合模型、充水指套阑尾手术模型、3D打印物理模拟器等[24,28-29]。夯实基础操作技术，用心观看手术演示及手术录像，参与专项手术的全过程，可较快地渡过学习曲线，掌握相关技术[27]。

2.6 机器人腹腔镜技术的培训与考核 目前机器人辅助腹腔镜手术已在普通外科领域逐步推广应用[30]，与开放手术、普通腔镜手术相比，机器人辅助腹腔镜手术提供了超越人手、普通腹腔镜器械所能达到的更好的灵活性、精确性及可操控性，意味着组织损伤更小、失血量更少、康复更快，并能有效节省主刀医生的体力[10,30]。在掌握常规开放手术与腹腔镜手术的基础上，进行机器人辅助腹腔镜手术操作培训，会使培训过程更加高效[31]。美国等发达国家的机器人手术量及机器人手术医生培训已经具有一定规模[32]，我国尚处于起步阶段，星星之火，可以燎原，相信随着国产机器人及国内机器人辅助腹腔镜手术的进一步成熟，我国机器人腹腔镜技术的培训与考核会逐步展开。

3 培训考核标准

国外腹腔镜医师考核标准建立较早，2004年美国胃肠内镜外科医师协会研发了腹腔镜外科学基础认证项目，腹腔镜外科学基础认证考试包括基于人机对话的认知水平考试与基于模拟操作的技能水平考试。美国外科医学委员会已强制要求自2010年开始临床医师必须通过腹腔镜外科学基础认证考试才有资格参加普通外科执业医师考试[14-15]。

我国国家医学考试中心腹腔镜技术考核评价专家委员会基于新时代高质量医疗服务及医学人才培养的需要，于今年9月份发布了中国腹腔镜技术考核与评价标准体系[33]，基于模拟虚拟技术设立了分阶段的腹腔镜考核标准[34]。第一阶段分理论考核与技能操作考核两部分，技能操作考核模块包括钉板移物、特定形状裁剪及腹腔镜下体内缝合打结；第二阶段通过模拟箱肠管吻合及虚拟腹腔镜胆囊切除等操作，进一步强化腹腔镜基本功的练习，考核考生能否达到完成简单腹腔镜手术的水平；第三阶段通过审核申请者的手术视频，然后严格衡量其腹腔镜技术，确认是否具备完成较高难度专科腹腔镜手术的能力。

4 讨论与展望

目前，3D、4K腹腔镜[35]，荧光腹腔镜等新的视觉系统[36-37]，单孔、经肛、经阴道等新的手术入路等[38-40]，已应用于临床，技术与设备的创新使得更多手术可在腹腔镜下完成；5G技术的大范围应用促进了腹腔镜医生网络学习平台的搭建与教育资源的分配，提高了线上学习的占比。因此，培训方式、培训设备应与时俱进，推陈出新；我国人口基数大，各地医疗水平参差不齐，腹腔镜医生的培训考核及教学基地的建设，既要因地制宜，充分调动可利用的资源，还应做到统一化、标准化；考核方面，应进一步制定切实可行的评分标准，并在整个培训过程中贯穿质量控制及监督体系。

多年来，腹腔镜技术的发展与我国健康事业的发展密不可分，九万里风鹏正举，相信在各方协同下，国家进一步完善腹腔镜医生培训与考核制度，进一步制定标准的腹腔镜医生执业准入制度，施行腹腔镜手术的医生需获得证书，将腹腔镜培训纳入专科化培养体系中，保障腹腔镜手术医师的医疗质量，腹腔镜手术会为人民的健康及我国医疗水平做出更大贡献。