腹腔镜肝切除术临床研究现状

朱健康，胡三元

(1.山东第一医科大学第一附属医院普通外科中心，山东 济南，250014；2.山东齐都药业有限公司)

1991年Reich等报道了3例良性肝脏肿瘤的腹腔镜切除[1]，开启了腹腔镜肝脏手术的新时代。3年后，周伟平教授报道了我国第一例腔镜下肝叶切除术[2]，开创了我国腔镜肝切除术的先河。在过去的30年间，腹腔镜肝脏手术由位于肝脏边缘的原发良性肿瘤切除到恶性肿瘤的楔形切除、解剖性半肝切除、三叶切除，再到包括尾状叶、Ⅶ、Ⅷ段在内的各个肝段、肝脏转移瘤的切除及腹腔镜下供肝切取，手术难度不断提高，手术适应证也不断扩大，其可行性、安全性、有效性不断被临床研究证实。为此我们梳理了近年腹腔镜肝脏手术的临床研究，以供读者更好地理解腹腔镜肝脏手术的可行性与安全性。

1 腹腔镜肝脏切除术的适应证

对于肿瘤的位置，位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤均适合行腹腔镜手术，其中位于肝左外叶的肿瘤是腹腔镜切除的最优选择[3]。随着腹腔镜技术的进步、手术器械的改进及术者经验的积累，腹腔镜肝切除的适应证已逐步趋同于开腹手术，针对较大肿瘤的腹腔镜半肝切除、手术难度较大的肝尾状叶切除、肝Ⅶ、Ⅷ切除也逐渐被报道[3]。2018年胡三元教授团队报道了18例腹腔镜单独肝尾状叶切除术的单中心经验，证实腹腔镜肝尾状叶切除是安全、可行的[4]。

Ciria等检索了世界范围内179个单中心研究、464篇英文文献并进行复习分析，涉及超过9 000例的腹腔镜肝脏手术。结果发现，经过训练并经验丰富的外科医生，腹腔镜肝脏手术指征与开腹手术相当，开腹可完成的肝脏手术在腹腔镜下几乎都能完成。相比开腹手术，腔镜肝脏手术短期效果更好，如不会增加死亡率，术中失血量更少、短期并发症更少、住院时间更短。对于腹腔镜肝脏手术的远期效果，并没有直接的证据证明其更优于开腹手术[5]。

2020年，中国临床肿瘤学会发布的原发性肝癌诊疗指南提出，腹腔镜与常规开腹手术均为肝切除的方式。两者预后无显著差异，但前者可能减少术后并发症，缩短住院时间[6]。

总体而言，目前行腹腔镜肝切除的手术指征已扩展到与开腹手术相当的程度。但目前各腔镜中心发展水平不一、术者的经验与技术也参差不齐。各中心可根据各自的硬件条件，结合团队经验及学习曲线酌情制定手术适应证。核心问题是应做好患者术前肝脏功能的评估，预设可行的手术路径，推测术中可能出现的风险，并做好处理预案，保证患者安全。是否行腹腔镜肝切除术应根据患者情况，结合术者技术、经验酌情选择。

2 腹腔镜肝脏手术的并发症

对于腹腔镜肝切除术后并发症的临床研究主要集中在术后胆漏、腹腔感染、切口感染及腹壁切口疝方面。

胆漏是肝脏切除术后常见并发症，发生率为3.6%～11%。对腹腔镜肝切除术而言，术后胆漏发生率与开腹手术相当[7-8]。但研究证实，术中通过应用双极电凝、出血情况下暂时性增加腹内压、对Glissonean蒂进行暂时性阻断等方法可有效降低术后胆漏发生率[9-10]。Hayashi等[8]也提出，及时发现并处理腹腔镜肝脏切除术中出现的胆漏是有效避免术后胆漏的有效方法。

虽然高龄是肝切除术后手术部位感染、出现败血症的重要因素，但Kinoshita等在对744例肝切除患者的研究中发现，腹腔镜肝切除术后感染率明显低于开腹手术[11]。Matsukuma等开展的一项研究也证实，腹腔镜肝切除术的总体感染性并发症发生率、切口感染率明显低于开腹肝切除术[12]。

切口疝是外科手术后常见并发症之一。Darnis等在近期一项多中心的研究中证实，长远来看腹腔镜肝切除术后出现切口疝、腹壁薄弱点的几率更低，相较开腹手术，腹腔镜手术对患者腹壁功能的影响更小[13]。

3 合并肝硬化或门静脉高压患者行腹腔镜肝切除术的临床研究

肝硬化患者往往伴有凝血功能障碍、门静脉高压，严重肝硬化与肝切除术后死亡率呈正相关[14]。近期，Pan等对16个匹配对照临床研究进行Meta分析发现，对于伴有肝硬化的肝癌患者，腹腔镜肝切除术较开腹手术出血少、术后住院时间短、术后肝功能衰竭与腹水发生率低，腹腔镜肝切除术总体并发症发生率、严重并发症发生率与术后死亡率均明显降低，且行腹腔镜手术的患者术后1年、2年、5年总体生存率也明显较高。但在手术时间、输血率及术后1年、2年、5年无瘤生存率方面两者并无显著差异[15]。

Troisi等在对评分为Child-Pugh B级的肝硬化患者的多中心倾向性评分临床研究中证实，腹腔镜肝切除术的术中出血量、术后并发症发生率、腹水出现率更低，而两者住院时间、术后死亡率、5年总生存率、5年无瘤生存率差异无统计学意义。仅就腹腔镜肝切除术而言，合并门静脉高压的患者并发症发生率更高[16]。

复旦大学中山医院Fu等，在针对肿瘤直径<5 cm且伴有肝硬化患者的临床研究中发现，相较开腹肝切除术，腹腔镜肝切除术的术中肝门阻断率更低、手术时间与住院时间也更短。对于术后并发症而言，虽然两组差异无统计学意义，但腹腔镜组发生并发症的倾向性较低；腹腔镜组患者全身免疫炎性指数、中性粒淋巴细胞比率、血小板淋巴细胞比率、淋巴细胞单核细胞比率明显低于开腹组，这也提示腹腔镜肝切除术后患者全身免疫炎性反应更轻[17]。

对于伴有门静脉高压的患者，国外研究均证实腹腔镜肝切除术是可行的，但肝脏相关并发症发生率、住院时间均会增加[18]。浙江大学邵逸夫医院的Zheng等在一项倾向性评分匹配研究中证实，相较不存在门静脉高压的患者，合并门静脉高压的患者行腹腔镜肝切除术并不增加手术时间、术中出血量、输血率与术后并发症发生率；为伴有门静脉高压的患者行腹腔镜肝切除术是可行的，但并不存在明显优势[9,19]。

4 结肠癌肝转移的腹腔镜肝切除术

肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，对于腹腔镜结直肠癌肝转移灶切除的临床研究较多。几乎所有的倾向性评分匹配研究均证实，腹腔镜结直肠癌肝转移瘤切除与开腹手术的近远期效果均无明显差异[20-22]。但Taillieu等在一项系统性回顾分析中发现，多项研究证实对于结直肠癌肝转移瘤的切除，相较开腹手术，腹腔镜手术的近期效果优势明显，创伤更小，对于位置特殊的转移瘤切除更具优势[23]。对于多发转移瘤的切除，研究证实腹腔镜切除术是安全、可行的，而且与单发转移瘤切除术相比，其总生存期、无瘤生存期并无明显差异[24]。

5 复发性肝癌的腹腔镜肝切除术

对于复发性肝癌再切除的临床研究，复旦大学中山医院一项最新的倾向性评分匹配研究与Meta分析结果显示，对于具有手术指征的复发性肝癌，相较开腹手术，腹腔镜肝切除术的术中出血更少、肝门阻断率更低、住院时间更短。但两者手术时间、输血率、术后并发症发生率并无明显差异。再进一步对12项相关临床研究进行Meta分析发现，虽然两者总体并发症发生率、手术时间并无明显差异，但腹腔镜肝癌再切除术中出血少、住院时间短、严重并发症发生率低。最后证实，腹腔镜肝癌再切除术可使患者术后康复更快，达到相对较好的外科效果。对于有手术指征的复发性肝癌，腹腔镜肝切除术是安全、有效的术式[25]。

6 荧光腹腔镜肝切除术

对于吲哚菁绿荧光成像在腹腔镜肝脏切除术中导航作用的临床研究近年较多。Liu等对涉及417例患者的6项临床研究进行Meta分析发现，在腹腔镜肝脏切除术中应用吲哚菁绿荧光成像导航可明显缩短手术时间、减少术中出血量与术后并发症、缩短住院时间。但荧光腹腔镜的优势仍需要多中心、大样本、随机对照研究进一步明确与证实[26]。

7 腹腔镜供肝切取术

2002年Cherqui等报道了第一例腹腔镜下供体左肝切取术[27]。2015年Han等报道了完全腹腔镜下供体右肝切取术[28]。随着腹腔镜技术的进步、术者经验的增加，腹腔镜下供肝切取也逐渐被证实是安全、可行的。Han等在100例腹腔镜与开腹供肝切取的对比性研究中证实，腹腔镜供肝切取的手术时间更短、供体住院时间也更短，随着术者腹腔镜熟练程度的增加，手术并发症也明显减少[29]。Zhao等在对涉及1 755例供肝切取的12项临床研究的Meta分析中证实，相较开腹供肝切取，腹腔镜供体肝脏切取的术中出血更少、术后供体并发症发生率更低，但手术时间长、供体与受体胆道并发症发生率高；两种手术方式在术后肝脏功能、血管并发症、严重并发症发生率方面差异无统计学意义。研究最后指出，虽然腹腔镜下供肝切取术胆道相关并发症发生率稍高，但并不影响其可作为供肝获取有效、可行的方法，但作者也强调了此结论适于手术经验丰富的临床中心[30]。

8 存在合并症的患者行腹腔镜肝切除术的临床研究

对于存在合并症患者行腹腔镜肝脏切除术的临床研究目前并不多。最新的研究表明，对于ASA分级较高的患者(ASA>2级)施行腹腔镜肝切除术，术后出现较严重并发症的几率会增高，尤其伴有肝硬化、慢性肾功能不全的患者应慎重选择[31]。

2021年适逢中国腔镜微创手术技术发展30周年，也恰逢腹腔镜肝脏手术在世界开展30周年。30年来，腹腔镜肝脏手术技术不断进步、术者经验不断丰富、手术适应证也逐步扩大，腹腔镜肝脏手术的相关临床研究也层出不穷。我们精选了腹腔镜肝脏手术相关的部分临床研究，以供读者参考。但所有研究结果与术者经验、学习曲线、临床中心的技术水平有关。更多的临床研究结果仍需要大型、多中心、前瞻性随机对照研究证实。