剖宫产瘢痕妊娠初诊时及时转诊的价值探讨

罗凤军 吴嘉雯 欧阳振波 范维娜 罗杏 陈玉君 万子贤 刘斌

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床种植在既往剖宫产子宫瘢痕处的一种异位妊娠［1-2］。尽管随着诊治水平及认识程度的增加，近年来CSP的诊治已得到了很大的改善，但是仍有部分患者因不恰当的处置而导致严重的并发症［3-4］。初诊时及时和准确的处置是CSP 治疗的关键，因为任何不恰当的处置都可能导致病情及治疗的复杂化，甚至带来严重的后果［5-6］。CSP的精准治疗不仅需要多学科的协作，更对医院的硬件条件也有一定的要求，因此对于处理困难的患者，应该及时转诊［7-9］。现就对广东省第二人民医院收治的外院转诊CSP患者的诊治情况进行回顾性分析，拟探讨CSP初诊时及时转诊的必要性及意义。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2017年01月至2020年10月广东省第二人民医院诊治的52例外院转诊的CSP患者的临床资料。所有患者均经广东省第二人民医院二维和/或三维经阴道彩超诊断并分型。CSP的超声诊断及分型标准均参照中华医学会妇产科学分会计划生育学组的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》［9］。

根据患者在广东省第二人民医院就诊前是否接受过针对CSP 的治疗将其分为直接转诊组（A 组）和治疗后转诊组（B 组），其中，A 组39 例，B 组13 例。B组中在外院接受的治疗为经宫腔镜下妊娠病灶切除术或清宫术±药物流产术。A 组患者入院时均一般情况好，生命体征平稳，无阴道大出血等。B 组中有6 例为外院治疗过程中出现大出血而急诊转院治疗（含3例失血性休克），7例为外院治疗失败后转广东省第二人民医院继续治疗。

二、治疗方案的选择

患者治疗方案的选择根据患者的一般情况、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotro⁃pin，hCG）水平、妊娠包块大小、CSP 分型及意愿等进行综合考虑。主要的治疗方案有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）全身/局部注射、超声引导下清宫术±MTX 肌注、子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）±超声引导下清宫术、经宫腔镜/经腹腔镜/经阴道妊娠病灶切除术。所有患者均自愿签署手术知情同意书。

三、观察指标

收集两组患者的临床病历资料，观察指标包括患者的基本资料、术中出血、住院时间、住院费用及治疗成功率等。其中，大出血是指围手术期出血＞500 mL；治疗失败是指任何因阴道出血、血hCG下降不佳或超声提示妊娠包块持续存在等原因需要再次干预治疗者。输血指征为血红蛋白＜70 g/L 或患者生命体征不平稳者。

四、术后随访

出院标准：①患者生命体征平稳；②无明显阴道流血；③血hCG下降>50%；④血红蛋白>70 g/L。患者出院后门诊定期复查血hCG 每周1 次，直至降至正常，必要时复查超声。如诊断治疗失败，则再次住院治疗。

五、统计学处理

数据统计分析使用SPSS 20.0 软件，计量资料结果以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以率表示，两个率的比较采用χ2检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况的比较

两组患者在年龄、剖宫产次数、停经时间、治疗前血红蛋白及血hCG等指标上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。但B组有7人在转诊前因阴道大出血，已行输血治疗。

表1 两组患者一般情况的比较

二、两组的治疗情况

A 组均为择期手术治疗，根据超声检查将其分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，再主要根据分型、患者意愿及共识建议等为其选择具体的治疗方案，见图1。B 组超声检查均诊断为Ⅲ型包块型CSP，Ⅲ型比率显著高于A 组（3/39）（P＜0.001）。其中6 例因入院时阴道大出血行急诊UAE±超声引导下清宫术，3 例行择期UAE±超声引导下清宫术。4例因生命体征平稳、阴道出血少、血hCG 低而行MTX 肌肉/局部注射治疗，见图2。

图1 直接转诊组（A组）的诊疗情况

图2 治疗后转诊组（B组）的诊疗情况

三、两组治疗结局的比较

广东省第二人民医院治疗时，A 组的术中出血及住院时间均显著低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组的住院费用差异无统计学意义（P=0.125）。但比较时未包含B组转诊前在外院的住院费用。A 组治疗后无发生大出血者，B 组有2例出现大出血，两组术后大出血率的比较，差异无统计学意义（P=0.059）。A组中有3例治疗失败，其中1例为经宫腔镜病灶切除术后因反复阴道流血及血hCG 下降不佳而行UAE＋超声引导下清宫术，1 例超声引导下清宫及1 例UAE＋超声引导下清宫者均因术后血hCG 下降不佳而补充MTX 治疗。B 组中有3 例治疗失败，其中2 例为急诊UAE术后仍有阴道大出血，后1例行宫腔内球囊压迫保守治疗成功，1 例因发生弥漫性血管内凝血而行经腹全子宫切除术。1 例行MTX 肌注的患者，因血hCG 下降情况不佳，再次补充MTX 肌注后治疗成功。两组治疗成功率的比较，差异无统计学意义（P=0.157），见表2。

表2 两组治疗情况的比较

此外，A 组广东省第二人民医院的初始治疗与B 组外院的初始治疗比较显示，B 组的大出血率（7/13）显著高于A组（0/39），P＜0.001。B组（6/13）需要急诊手术的比率也显著高于A 组（0/39），P＜0.001。

讨 论

CSP 是一种特殊的异位妊娠，并常可导致大出血及子宫破裂等严重并发症，因此一经诊断就建议应尽早终止妊娠［9-10］。有研究表明，随着孕周的增加，CSP 治疗时出现大出血等风险的几率也逐渐升高［11-12］。文献报道的CSP 治疗方案多达数十种，目前尚未确定最佳的治疗方案［13-14］。因此，CSP 治疗方案的选择应根据患者的一般情况、分型、血hCG及意愿等进行综合考虑，以为患者提供个性的综合治疗［15-17］。CSP 个性化综合治疗的实施，常需要多学科的协助，因此CSP治疗方案的选择还要综合考虑医生的操作技能及医院的设备等软硬件水平，如是否有良好的经宫腔镜/经腹腔镜妊娠病灶切除术的手术技能，是否存在进行UAE的设备及医师，是否有完善的大出血抢救流程及条件等［17-18］。

对于诊治困难的CSP，建议应及时转诊，切忌延迟或盲目治疗。CSP 的转诊主要包括以下三个方面。首先，对于诊断困难的疑似患者应及时转诊。经阴道彩超是目前诊断CSP的主要方法，对于超声无法确诊的患者，可考虑行MRI 检查［7-9］。因此，对于无MRI检查条件时，建议及时进行转诊。有研究表明，CSP 的延迟诊断可能会导致严重的后果，超声联合MRI优于连续多次的超声复查［6，8，11］。2020年美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）的CSP 指南也反复强调，CSP 延迟诊断及误诊的后果往往是严重甚至灾难性的，因此对于怀疑CSP者，应积极采取有效的诊断方法进行及时确诊。对于经阴道彩超诊断困难者，应权衡转诊、期待或联合MRI等的利弊，以尽快明确诊断为唯一最终目的［7］。其次，超声不仅需要诊断CSP，而且应进行准确的分型，分型是CSP治疗方案选择的重要参考指标。Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的治疗方案及风险存在明显的差异，其中Ⅲ型的治疗难度及风险最大。因此，对于无法进行CSP准确分型、高度怀疑Ⅲ型以及治疗条件有限时，应及时进行转诊。再者，对于无CSP治疗条件，尤其是无大出血抢救条件的医院，应尽早将CSP转诊至有条件的医院进行初始治疗，避免盲目的试验性治疗。盲目治疗主要存在以下风险：①治疗过程中出现大出血和子宫破裂的风险明显增加，严重的威胁着患者的生命安全。②不恰当的治疗将使CSP的后续治疗变得更加复杂。如将Ⅰ型或Ⅱ型CSP人为的转变成难治性的Ⅲ型包块型CSP。③不恰当治疗导致的时间延误将增加后续治疗的风险。④重复的治疗增加了患者的住院时间、出血量及花费等。我国2016年的CSP诊治共识及美国2020年的SMFM指南均指出，CSP的治疗方案应综合考虑妊娠时间、生育要求、医生经验和手术技巧，以及单位设备资源等进行个性化的选择。对于无治疗条件时，应及时转上级医院继续治疗。

CSP的治疗方案不仅种类繁多，而且共识/指南推荐的治疗方式也有多种［2，7-9］。实际上并非每个医院均可开展所有推荐的各种CSP 治疗方式，因此CSP 综合个性化治疗方案的选择还需要充分考虑到每个医院的诊疗水平及设备条件等［6，12，17］。每个医院应该结合自身的软、硬件条件，制定符合本单位实际情况的CSP诊治流程和方案［3，13，17］。由于CSP治疗中最常见和最严重的并发症是子宫破裂及大出血，因此开展CSP治疗的医院首要的准备是建立和完善大出血的抢救流程及方案。这往往需要多学科的协作，如联合超声科、输血科、介入科及麻醉科等多个科室。对于无CSP治疗条件的医院，也应该建立健全CSP的转诊流程，例如如何处理首诊时就已发生大出血的CSP患者等。

综上所述，准确的诊断和及时恰当的初始治疗是CSP 治疗的关键。对于有诊断或分型困难的CSP患者，应权衡转诊、联合MRI等的利弊，以尽快明确诊断为唯一最终目的。对于无CSP治疗条件，尤其是无大出血抢救条件的医院，应尽早将CSP转诊至有条件的医院进行初始治疗，避免盲目的试验性治疗。CSP 的治疗方案应综合考虑患者的妊娠时间、生育要求、医生经验和手术技巧，以及单位设备资源等进行个性化的选择。