护理管理在骨科压力性损伤预防中的应用现状

陈思彤 周秀玲

(长春中医药大学，吉林 长春130041)

美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将压疮，即 压力性溃疡更名为压力性损伤，将其定义为：通常发生在骨隆突处、医疗或器械造成的皮肤和皮下组织的局限性损伤[1]。骨科患者因骨折或石膏夹板、牵引固定等使身体长期处于制动状态，活动能力、移动能力减退和丧失，使骨科患者成为发生创伤性损伤的高危人群。压力性损伤容易影响患者的康复进程，甚至会对患者产生额外的身心痛苦，因此明确压力性损伤的病因，给予针对性、个性化的护理管理，是预防压力性损伤的重要手段。本文通过查阅相关文献，对国内外护理管理在骨科压力性损伤预防中的应用现状作一综述。

1 骨折患者预防压力性损伤的措施

目前国际上对于压力性损伤预防的策略主要侧重于减压支撑面的压力重新分配、患者皮肤的保护和患者营养状况的优化。

1.1 减压支撑面的选择 减压支撑面通常用于压力性损伤的预防。支撑面的选择主要取决于归因性风险水平、患者舒适度、患者疾病情况和支撑面材料的可用性。减压支撑面通过调控组织负荷分配和气体流动等因素，对表面压力进行重新分配，从而减少压力性损伤的产生。

目前医院中常见的三类压力再分配支撑面分别为：电动、交变压力装置的高科技支撑面，非电动、恒定低压装置的低技术压力支撑面和其他支撑面(肢体保护器和手术台台面等)。但这三类压力再分配支撑面对于压力性损伤的预防均无明显疗效[1]。Serraes等[2]对名为“无动力静态空气支撑垫”的新型护理支撑垫进行了研究，发现此类型的减压支撑垫对于患者的休息睡眠、活动能力以及使用支撑垫所产生的疼痛不适感均有明显改善。因此探索减压支撑垫在舒适度、安全性及疗效等方面的应用是预防压力性损伤的重要一环。

1.2 皮肤保护敷料的应用 压力性损伤的发生主要由以下3种综合作用导致：①剪切力对相应组织及其支持的血管结构造成损伤；②摩擦力能够剥脱皮肤的角质层，增强皮肤对压力性损伤的敏感性；③皮肤的完整性受损，使抵御微生物入侵的能力及代谢能力发生障碍[3]。

针对以上发病机制，已有多种敷料被应用于压力性损伤的预防，如疏水聚合物、疏水细胞敷料、泡沫敷料，并取得了肯定的治疗效果。不同的敷料对创伤面的保护作用存在一定差异。有证据表明，有机硅胶泡沫敷料可以通过在患者皮肤与床接触面之间建立小气候界面，以转移敷料外层的摩擦力、吸收水分并缓解局部剪切力；此外，泡沫敷料可以将受力面压力负荷重分配，减小压力负荷对皮肤的损伤[4]。Sanyamaria等[5]发现多层软性硅胶泡沫敷料有利于压力负荷重新分配并减少了剪切和摩擦所造成的损害，其能够明显降低骶骨和足尾部压力性损伤的发生率。Call等[6]发现皮肤保护敷料可以通过形变等，将作用力转移至皮肤危险区域之外，以缓解输入给患者皮肤的剪切力，且硅胶泡沫敷料及疏水细胞敷料可以更好的将压力再分布。同时，不同地域患者敷料的使用方法也存在差异，应予以患者个性化的护理管理模式，更加有效的预防压力性损伤的发生。

1.3 患者营养状况的优化 丰富的营养支持可以维持皮肤和组织器官的形态和结构、增加血管和皮肤弹性、修复损伤的组织细胞，进而利用酶的合成和结缔组织的生成在细胞增殖中发挥作用。王艳等[7]指出长期卧床的老年患者营养不良发生率可达60%，可导致体内出现纤维细胞生长受抑制，血管胶原合成减少，肌肉弹性降低，易促进压力性损伤的出现。此外，王琳等[8]认为儿童由于皮肤娇嫩、抵抗力差，容易遭受压力性损伤的危害，同样需要予以进一步关注。

因创伤性骨折患者大部分需要长期卧床，所以这部分患者尤其是老年患者易出现营养不良，导致压力性损伤的出现。Mulholland[9]发现合理的肠内营养支持可以降低压力性损伤发生率，同时可以促进压力性损伤创面愈合。两项关于肠内营养对压力性损伤影响的荟萃分析发现，肠内营养可降低压力性损伤发生率，对压力性损伤具有预防作用；此外肠内营养可以促进压力性损伤创面收缩，促进创伤性损伤的愈合[10-11]。施晓宇等[12]对压力性损伤愈合的相关影响因素（压力性损伤深度、营养支持、感染程度）进行了回归分析发现，有效的营养支持与压力性损伤预后呈正相关。因此，对于长期卧床的患者应尽早进行营养状态的评估，积极的进行护理干预，最大程度的预防压力性损伤发生并促进创面愈合。

2 骨折患者压力性损伤的护理管理方法

2.1 PDCA循环管理法PDCA遵循四项科学循环程序，分别是：计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)，进而提升护理质量，近年来大量证据表明PDCA法适用于压力性损伤预防的护理管理工作[13]。

宋辉等[14]通过建立PDCA循环管理小组对术中压力性损伤发生原因进行分析发现，最主要原因为手术室缺乏术中急性压力性损伤的评估测量工具，及缺乏术中专用抗压力性损伤体位垫。随后工作组制定相应对策(plan)；设立急性压力性损伤风险评估表，同时设立专用抗压力性损伤体位垫(do)；随后进入评估检查阶段(check)；最后进入完善整个护理管理工作的处理阶段(action)。通过PDCA循环管理法，将术中压力性损伤发生率由2.23%降至0.95%。袁玮[15]发现在日常护理中使用PDCA循环管理法，可以促进压力性损伤防护措施有效落实，提升医护人员对压力性损伤的预防及护理，从而降低压力性损伤的发生率。

因此，PDCA管理法可以通过拟定小组计划、调查临床现状、搜寻压力性损伤原因、选择发生要因、制定相关对策、实施小组计划、进行中后期检查、反复确认效果一系列循环过程，有效的预见问题并阻止问题发生。PDCA循环管理不单是一项周而复始的简单循环，而是在每一次循环中都会解决一些现有问题并在下一次循环中有效应用。真正的实现重“结果”，但更重“过程”，使压力性损伤护理管理水平呈螺旋式上升，推进医疗护理质量发展[16]。

2.2 集束化护理管理法 集束化护理理念最先由美国卫生保健质量改进研究所提出，针对某种临床疾病，集合有循证医学基础的护理干预措施应用于临床实践中，且每一项举措均可优化患者结局，获得良好疗效[17]。赵娜[18]对集束化护理理念进行了系统补充：从基础护理干预措施中择优进行强化，理论与实践共同发展，完善护理管理体制，减少盲目性护理，降低压力性损伤发生率。

集束化护理通过不断总结临床问题，将常规护理优化至最佳，制定最合理的护理管理措施方案。特别是下肢骨折术后患者长时间维持制动，压力性损伤发生率较高。郭晓霞等[19]将集束化护理与常规护理进行对比研究发现，压力性损伤发生率由5.63%下降至0.00%，患者满意度由85.92%上升至96.3%。此外，集束化护理不仅可应用于骨科术后压力性损伤预防，在骨科术中对压力性损伤的预防也卓有成效。王星[20]发现通过采取集束化护理的患者骨科术中压力性损伤发生率由9.39%降至3.41%。

2.3 链式管理模式 戴爱兰等[21]将链式管理模式划分为由护士长、科室护士长、护理部组成的监督类三级管理链和由压力性损伤各科室管理专员、管理委员会组成的技术类伤口小组支持链，二者协同负责质量控制，将压力性损伤分为4个部分，分别是评估、预防、监控和护理，及时向科室护士长和科室专员反馈，并制定考核标准，从而提高各科室对压力性损伤事件的重视程度，及时进行整改。链式管理提高护理人员对压力性损伤的认识和重视程度，三级管理模式可以加强各环节控制，使压力性损伤管理科学化、规范化，保证压力性损伤护理质量管控更加有计划性和系统性，从而预防压力性损伤的发生[22]。

3 小结

压力性损伤是骨科护理工作中的难点与重点。无论是压力性损伤的预防，或是对压力性损伤发生后的护理管理，均需要依赖准确的多因素评估，以实现患者治疗计划的个性化护理。临床工作中需加强对压力损伤的风险评估，及时发现并解决问题，采取针对性的护理管理，并应用多学科诊治模式，最终达到改善患者生活质量，促进其身心康复的目的。