1例心血管梅毒患者行经皮冠状动脉介入及主动脉球囊反博治疗的护理

王楠楠 孙辉 陈萌

（天津市宝坻区人民医院，天津301800）

梅毒是由梅毒螺旋体引起以性传播和血液传播为主要传播途径的慢性传染病。相关研究发现10%~30%梅毒患者无典型临床表现，因此错过规范化诊断治疗，最终可发生心血管梅毒病变[1]。心血管梅毒患者可累及冠状动脉及主动脉，导致冠状动脉开口部位狭窄及主动脉病变，引起急性心脏事件发生，严重者可导致患者死亡[2-3]。医务人员应高度重视心血管梅毒患者的治疗和护理，使其得到合理的救治，预防不良心脏事件的发生。我科曾收治1例心血管梅毒患者，住院过程中患者突发室颤，予抢救治疗后行经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervention，PCI）及主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）治疗，患者心功能稳定后予以驱梅治疗。经过精心护理患者康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男，49岁，间断胸闷、胸痛8个月，症状加重伴平卧受限3日就诊于我院并收入我科。入院时查体：血压105/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率93次/分，双肺呼吸音粗,双侧中下肺可闻及湿啰音,双下肺呼吸音低。心前区无震颤,心浊音界扩大。心电图:窦性心律，93次/分，I、aVL、V4~V6导联ST段压低0.05～0.2 mV。胸部X线摄片:心脏扩大、双侧胸腔积液。心脏彩超：左心稍大，左心功能下降，主动脉瓣轻度反流，心包少量积液。实验室检查：肌钙蛋白升高，血脂、血糖升高。入院初步诊断：缺血性心肌病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能不全。入院后给予卧床休息、吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测、内科药物治疗改善心脏功能。入院第5日患者反复发作室颤，经电除颤、抗心律失常药物治疗后病情相对稳定拟行冠状动脉造影术。术前查梅毒化验血清甲苯胺红不加热试验 （Tolulized red unheated serum test,TRUST）1∶32，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（Treponema pallidum particle agglutination,TPPA）阳性。术中冠状动脉造影检查结果示冠状动脉三支病变合并左主干病变，临床诊断梅毒Ⅲ期病变累及心血管系统。在IABP支持下于左主干开口及右冠状动脉开口植入支架各1枚。经过治疗患者心衰症状好转、病情平稳出院，住院23日。2周后患者再次入院行驱梅治疗，首先应用糖皮质激素预防吉海反应发生，口服泼尼松20 mg连续3日。然后应用青霉素G肌内注射，第1日10万U，1次/天；第2日10万U，2次/天，第3日20万U，2次/天。自第4日用普鲁卡因青霉素240万U肌内注射，每周1次，共3次。出院后门诊随访TRUST 1:1，TPPA阳性，患者无胸闷、喘息发作，预后良好。

2 护理

2.1 术前病情观察及抢救 患者入院第5日突发意识丧失、四肢抽搐、心电示波提示室颤，立即予患者心肺复苏及150 J非同步直流电复律1次。经抢救患者意识恢复，心电示波由室颤转为窦性心律频发室早，心率86次/分、血压90/52 mmHg。遵医嘱给予静脉泵入利多卡因1 mg/min抗心律失常、多巴胺5 μg/（kg·min）强心及呋塞米20 mg静脉推注利尿对症支持治疗。该患者经过及时抢救治疗后，生命体征平稳，拟行冠状动脉造影检查，术前行梅毒、乙肝、艾滋病等相关血清学检查确诊梅毒。心血管梅毒患者易发生冠状动脉口狭窄出现突发心血管事件，甚至导致死亡。由于该患者隐瞒不良性生活史，早期缺乏梅毒血清学检查结果而未被确诊为心血管梅毒。针对晚期梅毒累及心血管病变的患者，医护人员更应关注其心率、心律情况。如有频发室性早博、多源性室性早搏及短阵室速发生时，及早应用抗心律失常药物。

2.2 PCI术后及IABP治疗护理

2.2.1 一般护理 患者行PCI及IABP支持治疗术后返回病房，心电示波窦性心律，心率90～110次/分，血压100/58 mmHg，呼吸21次/分，IABP有效触发反搏比1:1。术后患者出现胸闷、憋气等心衰症状，予其面罩吸氧6 L/min，取斜坡位床头抬高30°。遵医嘱泵入多巴胺5 μg/（kg·min）、多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）、米力农0.375 μg/（kg·min）及呋塞米20 mg等强心利尿药物对症治疗。观察患者心功能改善情况，根据尿量及中心静脉压值控制液体入量及速度，输液速度小于120 mL/h。经过对症治疗后患者胸闷、憋气症状减轻，24小时尿量2 500 mL，出入量基本平衡，心衰症状减轻。术后做好患者生活护理，每2小时翻身，应用气垫床及康尔减压贴预防压力性损伤的发生。嘱患者适当摄入新鲜蔬菜及水果，予按摩腹部，并遵医嘱应用缓泻剂以防止患者用力排便诱发心衰、心绞痛及心脏破裂等并发症。患者未发生压力性损伤及便秘。

2.2.2 IABP专科护理

2.2.2.1 管路固定 用蝶形3M胶布固定IABP管路于患者插管侧肢体，管道与皮肤接触部位用纱布保护，做好标注，每班交接并记录。予患者踝关节处约束带固定制动，做好解释及沟通。在更换床单位、患者翻身、活动时由专人妥善固定导管，术后复查胸片,以确定导管位置。

2.2.2.2 保持导管内部通畅 采用3～6 U/mL肝素盐水以3 mL/h速度持续冲洗。每小时挤压换能器冲洗管路,密切观察IABP管路内有无回血。

2.2.2.3 预防并发症 患者在IABP治疗期间可发生下肢动脉栓塞、局部出血或血肿、球囊破裂、感染等并发症。治疗期间加强患者保暖、被动按摩肢体、定时冲管、保持IABP泵工作正常，避免因IABP泵停搏过久(停搏>30分钟)带来血栓形成。同时密切观察患者穿刺部位有无出血及血肿、双侧足背动脉搏动、末梢皮肤颜色、温度、感觉及双侧腿围变化，出现插管侧肢体温度下降、皮肤苍白、感觉迟钝、足背动脉搏动减弱或消失、插管侧腿围明显增大等栓塞征象及穿刺部位渗血血肿等情况时，立刻通知医生予以处理。PCI术和IABP治疗均为侵入性操作，需严格无菌操作，每日用碘伏棉球消毒导管穿刺部位周围皮肤，密切观察伤口情况，如有出血或被大小便污染及时更换敷料。监测患者体温情况，预防感染发生。

2.2.2.4 撤机护理 患者生命体征稳定，尿量增加，末梢循环好，心功能改善，遵医嘱停用IABP。拔管前向患者解释拔出球囊导管可能出现的疼痛，减轻患者心理负担,避免情绪紧张诱发冠状动脉痉挛和迷走神经反应性增高。将球囊反搏比例调至1∶4，观察患者无不适后停止IABP，协助医生拔出球囊导管和鞘管，让血液从穿刺处流出少量，冲出股动脉内可能存在的血栓。局部压迫20分钟，绷带加压包扎。患者无管路脱出、堵塞、穿刺部位出血、下肢动脉栓塞、感染等并发症发生。术后3日患者可平卧位休息，未再发作胸闷、憋气。心率78次/分，血压110/65 mmHg，呼吸19次/分，予逐渐停用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等强心药物。经过精心护理患者心功能改善，顺利停用IABP，无并发症发生。

2.3 心理护理 患者IABP治疗期间长时间体位制动、反搏泵工作的噪音、监护仪的报警声等因素影响休息，使其产生焦虑、抑郁情绪。为了减轻患者焦虑，遵医嘱应用艾司唑仑等镇静、催眠药物，确保休息和睡眠。患者对梅毒疾病正确认识的缺乏、害怕社会舆论和歧视导致其产生恐惧、焦虑等负性心理[4]。为了减轻患者和家属的心理负担，同时治疗过程中维护患者尊严，护士用婉转语气向他们讲解梅毒的传播方式及预防感染措施，用真诚态度与其亲切交谈，解除其思想顾虑，使其树立战胜疾病的信心。通过护士的心理疏导，患者焦虑情绪减轻，其配偶和子女表示理解，并积极支持患者治疗。

2.4 消毒隔离制度落实 梅毒传播途径为体液传播，术后将患者安置单间病房。患者病房室内地面、床单位用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次。被服、毛巾、坐便器等用品用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡后再统一处理。体温计、听诊器、监护设施单独使用，用后用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭或浸泡。该患者行PCI术及IABP治疗过程中医务人员接触患者血液的机会较多。手术操作过程中防止血液喷射造成血液传播，配合手术人员无皮肤创伤，戴防水围巾后再穿手术衣，戴防护眼罩和双层手套，手术过程避免忙乱，防止针刺伤发生。输液时使用静脉留置针及无针接头减少穿刺。术中接触患者血液的物品用双层医用垃圾袋严密包裹，锐器丢弃在锐器盒内，单独存放并有明显标识，所有器械和拖鞋用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。该患者住院期间未发生医护人员及其他患者交叉感染。

2.5 驱梅治疗观察与护理 梅毒患者首次应用青霉素时，可造成梅毒螺旋体被迅速杀死，释放出大量异种蛋白，引发急性变态反应(吉海反应)。心血管梅毒患者发生吉海反应后可使冠状动脉口狭窄急剧加重而引发心力衰竭，也可使主动脉瘤破裂导致患者突然死亡[5]。因此该患者在术后1个月心功能稳定后才进行驱梅治疗。并先予泼尼松治疗3日，再开始小剂量青霉素治疗并逐渐加量。驱梅治疗过程中，护士做到正确执行医嘱，确保给药准确，达到用药效果。注射青霉素时及时更换注射部位，减轻药物引起注射部位疼痛。驱梅治疗早期密切观察患者有无突发高热、寒战、烦躁、呼吸加快、心动过速、全身不适等吉海反应发生。在患者治疗过程中备好各种抢救药品及物品，如患者发生胸痛、心力衰竭加重或心电图ST-T段变化较治疗前明显，立即通知医生，并停止给药。该患者驱梅过程顺利，无吉海反应的发生。

2.6 出院指导 告知患者及家属梅毒是一种性传播性疾病，应避免不洁性交。治疗期间禁止性生活，避免交叉感染。完成治疗后还需做长期的临床和血清学观察及监测，建议出院第1年内每3个月复查1次，第2年每半年复查1次，第3年年末复查1次，同时注意配偶及子女的自我检查。出院后应按时服用抗血小板聚集等药物，若再次出现胸闷、胸痛、呼吸困难等心绞痛、心衰症状时立即到医院就诊。

3 小结

近年来我国梅毒发病率逐渐增加，已经成为一个不可忽视的公共卫生问题，严重影响我国居民健康[6]。多数未经过规范化诊断治疗的梅毒患者晚期可发生心血管病变，甚至导致死亡。因此对晚期梅毒患者应加大重视，警惕可能出现突发心血管事件。护理人员应加强对梅毒患者的心理支持，减轻患者心理负担。同时严格落实消毒隔离制度，预防交叉感染。在PCI术后及IABP治疗过程中，给予专业的护理，密切观察病情变化及预防并发症发生。当患者出现心力衰竭时，不宜立刻予驱梅治疗。心功能改善后可先应用糖皮质激素，再逐渐应用小剂量青霉素开始驱梅治疗。驱梅过程中，医护人员密切观察患者病情变化，备好抢救药品、物品。预防因青霉素治疗导致主动脉瘤破裂患者死亡的发生。