1例转化型白血病合并热带念珠菌感染患者的护理＊

殷采翰

（浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州310009）

急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia,AML）是常见的血液系统恶性肿瘤，其发病率和病死率均位居成人急性白血病之首[1]。急性早幼粒细胞性白血病（Acute promyelocytic leukemia，APL）是AML中的一种特殊亚型，靶向药物全反式维甲酸和砷剂的发现及广泛应用，使APL患者能长期生存甚至获得临床治愈[2]。APL复发后转型为急性粒细胞性白血病部分分化型（Partial differentiation of acute myeloid leukemia，AML-M2），对化疗不敏感，易耐药，预后极差，1年总体生存率不超过10%，完全缓解率小于30%[3-5]。由于疾病进展和化疗导致的骨髓抑制使AML患者较实体瘤患者更易发生感染，而发生侵袭性真菌感染的患者相关病死率超过70%[6]，热带念珠菌是其中最常见的致病原之一[7]。目前白血病转型的机制不明确，国内相关报道鲜少，给临床治疗和护理带来极大的挑战。2020年8月我院血液科收治1例APL转AML-M2合并热带念珠菌感染的患者，治疗过程中出现感染性休克，经积极抢救和护理，感染得到控制，患者病情逐渐平稳，白血病缓解，顺利出院。现报道如下。

1 病例简介

患者男，33岁，5年前因“牙龈肿痛10月余”来我院就诊，入院后经检查确诊为APL，积极治疗后病情平稳定期随访。2020年8月31日因“白细胞增高3天”再次收住入院，查体：患者贫血貌，情绪低落，少言寡语。血常规：白细胞计数82.5×109/L，血红蛋白88 g/L，血小板计数27×109/L。骨髓穿刺结果：骨髓涂片提示粒系增生明显活跃，原始粒细胞占95%；免疫分型提示原始髓系细胞群约占非红系细胞的93.72%；长型基因(PML-RARa)阴性，短型基因(PML-RARa)32%；患者由APL转化为AML-M2。给予羟基脲口服，使用三氧化二砷联合HA方案化疗（即三氧化二砷10 mg第1～17天，高三尖杉酯2 mg第4～10天，阿糖胞苷50 mg第4～17天）。治疗后出现4度骨髓抑制，粒细胞＜0.5×109/L长达54天，最低值为0.00×109/L，血小板＜20×109/L长达45天，最低值为2×109/L。经广谱抗菌治疗后仍持续高热，最高体温40℃，同时合并肺部感染，低蛋白血症（血清白蛋白最低值26.5 g/L），加用人血白蛋白对症治疗。入院第25天大便培养示热带念珠菌（大量），血培养示热带念珠菌，诊断为侵袭性真菌感染，给予两性霉素B联合卡泊芬净治疗。入院第26天患者发生感染性休克，积极抢救和护理后病情逐渐平稳，体温降至37.5℃以下，定期抽取5次血培养提示阴性，大便培养未检测到热带念珠菌。入院第60天，骨髓常规检查示原始细胞占2%，骨髓完全缓解，入院第62天出院。

2 护理

2.1 感染性休克救治与护理

2.1.1 评估 患者持续高热7天，弛张热，最高体温40℃。入院第25天CT示两肺多发斑点，小结节影，边界尚清。颜面部散在红色皮疹，凸于皮肤表面，无瘙痒，无破溃。入院第26日患者意识清醒，皮肤苍白湿冷，体温39.2℃，心率126次/分，呼吸30次/分，血压82/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度94%。根据《脓毒症2018指南》[8]中的快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分2分，感染性休克I期，成人改良早期预警评分（MEWS）6分，立即启动快速反应小组（Rapid response team，RRT）。

2.1.2 病情监测RRT再次评估病情，严密监测患者病情变化，观察患者意识、瞳孔、心率及脉压差变化。责任护士严格记录患者每小时尿量，统计每小时出入量。

2.1.3 体位管理 尽量减少对患者的搬动,给予患者仰卧中凹位，躯干和头抬高20°到30°，下肢抬高15°到20°，有助于增加患者回心血量，保证重要器官的血液供应。

2.1.4 液体管理 开通2条静脉通路，立即给予早期足量的液体复苏，最初3小时按30 mL/kg液体量补充林格液和生理盐水，输注血浆，红细胞，血小板及白蛋白。

2.1.5 评估复苏效果2小时后患者体温37.8℃，心率100～120次/分，平均动脉压为67～70 mmHg，尿量＞30 mL/h。

2.2 做好院内感染管理 热带念珠菌是一种条件致病菌，毒力强，黏附力强，需预防院内交叉感染。给予患者普通病房的单间隔离。医护人员接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时均戴手套，手上有伤口时戴双层手套，摘除手套后或离开隔离病房前洗手或手消毒。近距离操作可能污染工作服时穿隔离衣。要求患者有固定家属陪护，院感护士对患者家属进行手卫生培训，包括洗手时机、七步洗手法等。责任组长对培训效果进行考核。患者床头柜、床栏、窗台等每天用消毒湿巾擦拭3遍，地面用2 500 mg/L含氯消毒剂消毒。床边使用专用垃圾桶。患者住院期间本病区未出现热带念珠菌播散。

2.3 建立深静脉通路

2.3.1 评估 患者需长期输注抗生素，抗真菌药。两性霉素B在葡萄糖注射液中pH 5.5，属于刺激性药物。患者后期仍需要继续化疗，需建立中心静脉通路。输液时间大于1周选择PICC或输液港[9]。由于患者化疗后粒细胞持续低于0.5×109/L，长期使用激素，同时伴有热带念珠菌败血症等多种高危因素，使患者发生导管相关性血流感染概率增加，宜选择锁骨下静脉和贵要静脉穿刺。患者血小板＜20×109/L，穿刺输液港出血风险远大于PICC，宜选择单腔PICC。经静脉治疗专科护士、主管护士、主管医生讨论，结合患者经济状况和意愿，选择床边PICC置管，但出血风险仍然增加，且极易加重感染。

2.3.2 PICC穿刺及护理 给予患者皮肤擦洗后再用含2%葡萄糖氯己定的医用消毒湿巾擦拭两侧手臂[10]。遵医嘱予输注B型Rh阳性血小板13 U后立即行PICC穿刺，建立最大无菌屏障，穿刺一次成功。PICC穿刺后48小时内未出现寒战，低血压等症状。PICC维护时严格无菌操作，使用含2%葡萄糖氯己定的洗必泰凝胶敷贴保护。在抗菌药物使用前从导管及外周静脉分别抽取血培养并做好标记，观察患者有无畏寒，持续高热等症状，当患者出现寒战等症状时再次从导管及外周静脉分别抽取血培养并做好标记。导管内外均未培养到热带念珠菌。PICC导管使用期间未出现并发症，携带导管出院。

2.4 用药护理

2.4.1 两性霉素B两性霉素B疗程长，毒副作用大，遇光易分解[11]。开始以5 mg静脉滴注给药，再根据患者的不良反应情况和实验室指标变化每日增加5 mg，直至治疗量为25 mg。使用输液泵控制输液速度，以80 mL/h缓慢静滴。用药前予5%葡萄糖冲管，避光输注两性霉素B，用药结束后给予5%葡萄糖20 mL脉冲式冲管，以防止PICC堵管。用药期间每天监测患者电解质，肝肾功能，血常规等血液指标变化。因早期细胞内缺钾会被正常的血钾水平掩盖，故早期给予口服补钾并观察血钾变化，患者用药期间未发生低钾情况。患者出院前1周肾功能恢复正常，未发生其他不良反应。

2.4.2 卡泊芬净 卡泊芬净属于棘白菌素类抗真菌药，具有较强的抗真菌效果，且与两性霉素B联合使用不产生交叉耐药[12]。首次剂量70 mg，随后每天给予50 mg，每日1次，每次滴注时间不低于1小时。用药期间密切监测患者肝肾功能。药物输注过程中加强巡视，观察患者有无发热、寒战、皮疹、恶心、腹泻、心率失常、呼吸困难等毒副反应。患者在用药期间腹泻4次，黄色水样便，无腹胀及恶心等症状，听诊肠鸣音5次/分。肛周使用护臀膏保护，保持肛周皮肤完整。患者口服黄连素及思密达后腹泻症状缓解。

2.5 心理护理与社会支持 患者APL经积极治疗后病情平稳并重返工作岗位，转化为AML-M2，心理落差非常大。患者入院时不信任主管护士，拒绝交流，情绪低落。患者焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评分50分，抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale,SDS）评分54分。主管护士与患者建立良好的信任关系，对患者的需求给予积极的回应，运用丰富的护理经验和专科知识为患者解决实际问题。用尊重、温和、平等的态度对待患者，添加微信聊天，时刻关心患者生活情况，密切关注患者情绪变化。同时邀请主管医生参与患者心理护理，主管医生向患者讲解转型的急性白血病治疗新进展，增加患者治疗信心。主管护士耐心与患者沟通，列举科内预后良好的案例帮助患者重新建立战胜疾病的信心。将患者加入急性白血病医护患的微信群，加强患者间沟通。同时，家庭支持给予患者温暖与鼓励，促使患者积极地配合治疗和护理。患者情绪平稳，表示有信心战胜疾病。4周后复测患者SAS评分24分，SDS评分27分。

2.6 饮食护理 患者长期使用糖皮质激素，空腹血糖9～16 mmol/L，血清白蛋白低于31 g/L，1月内患者体质量指数从20.99 kg/m2降至18.51 kg/m2。根据患者病情，联合糖尿病专科护士和营养师的建议，为患者制定了具体的饮食健康宣教单，鼓励患者进食高营养、高蛋白、低脂、低碳水化合物饮食，多进食全谷物、蔬菜、水果、鱼、蛋、奶、豆类等食物，烹饪方式以煮、蒸为主，每天食用盐不超过6 g。一对一向患者讲解糖尿病相关知识。1周后患者按健康宣教单规律进食，出院时患者血清白蛋白升至35 g/L。

3 小结

患者由APL转型到M2后早期病死率显著增加，化疗后长时间的骨髓抑制使其容易感染各种类型的病原微生物。广谱抗生素的应用易增加真菌等条件致病菌的感染概率。热带念珠菌是引起AML患者侵袭性真菌病的最常见的病原体，但感染初期不易诊断，检出率低[13]。本例患者血培养和大便培养中均筛查到热带念珠菌，根据药敏结果加用两性霉素B。通过严密监测患者病情变化，早期预警评估，早期发现感染性休克症状，降低死亡风险。同时，做好预防PICC感染，控制院内感染，重视用药护理及饮食护理，关注患者心理变化做好相应护理等措施。除了做好热带念珠菌感染的救护外，运用综合护理手段帮助患者渡过长时间的骨髓抑制期，减少并发症发生，提高生存质量。