伴平滑肌分化的胃肠间质瘤临床病理特征研究

伍金凤， 秦亚萍， 陈灵凤， 陈姿含， 陶海群， 唐 娟

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是起源于Cajal间隙细胞(interstitial cell of Cajal，ICC)的非上皮源性肿瘤，是消化道最常见的间叶性肿瘤，约占消化道肿瘤的3%。GISTs可以发生在胃肠道的任何部位，但大部分发生于胃和小肠[1-2]。GISTs患者年龄分布广泛，其中以40～80岁为高发年龄阶段，且男性发病率略高于女性。GISTs的生物学行为极其复杂，是一种良恶性较难界定的肿瘤。已有研究发现，间叶源性肿瘤包括GISTs、平滑肌肉瘤等都表现出肌分化的特点[3]，且高分子量钙调结合蛋白(H-caldesmon)、结蛋白(desmin)或平滑肌肌球蛋白重链(smooth muscle myosin heavy chain,SMMHC)[4]呈不同程度的阳性表达。本研究将通过分析平滑肌源性标志物H-caldesmon、desmin及SMMHC在GISTs中的表达情况来评估GISTs伴平滑肌方向分化的情况，总结伴有平滑肌方向分化GISTs的临床病理特征，为GISTs的诊治提供新的思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过医院病历系统收集2016年4月至2019年11月桂林医学院第二附属医院收治的65例GISTs患者的病历资料。年龄35～85(55.83±6.52)岁；男34例，女31例；病史(1.21±0.26)年。患者均通过手术方法切除病灶，65例GISTs发生在胃部27例(41.54%)，小肠部18例(27.69%)，结肠部5例(7.69%)，十二指肠部6例(9.23%)，直肠部9例(13.85%)。根据美国国立卫生署(National Institutes of Health，NIH)2008改良版的原发GISTs切除术后危险度评估分级标准[5]：极低-低危44例(67.69%)，中危15例(23.08%)，高危6例(9.23%)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)病历资料完整；(2)符合GISTs的诊断标准[6]，组织学形态符合典型的GISTs：CD117和Dog1免疫组化表达阳性。排除标准：(1)病理诊断不明确；(2)已行化疗、放疗等治疗手段。

1.3免疫组化检测方法 采用链霉亲和素-生物素复合物(streptavidin-biotin complex,SABC)法对组织芯片进行处理，60 ℃烤片1 h，将芯片脱蜡，蒸馏水清洗3次，再使用磷酸缓冲盐溶液(phosphate buffer saline，PBS)浸泡5 min，后将芯片浸入柠檬酸缓冲液并置于高压锅内加热修复抗原(其中SMMHC使用胰酶+柠檬酸修复，H-caldesmon及desmin使用乙二胺四乙酸二钠缓冲液修复)，冷却以PBS进行冲洗。3%双氧水室温孵育10 min，PBS重复冲洗3次，滴加一抗，4 ℃孵育过夜后使用PBS冲洗，再滴加生物素标记后的二抗，室温孵育30 min以PBS进行冲洗，滴加二氨基联苯胺(diaminobenzidine,DAB)显色液孵育15 min后以自来水冲洗，最后使用苏木精复染，酒精脱水后使用二甲苯进行透明，封片并进行观察。以上所用试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

1.4观察指标及评判标准

1.4.1 免疫组化阳性评判标准 H-caldesmon、desmin和SMMHC阳性信号均着色于细胞质内，呈明显的棕褐色或棕黄色。每例芯片均选择10个以上高倍镜视野(high power field，HPF)进行分析后取平均值。以阳性细胞数大于总观察细胞数的25%判定为阳性，否则为阴性[7]。以3个标志物中任一指标呈阳性判定为伴有平滑肌方向分化。

1.4.2 核分裂象计数[8-9]评估系统均采用50 HPF[根据美国病理学家协会(College of American Pathologists，CAP)和世界卫生组织(World Health Organization，WHO)的定义，50 HPF相当于5 mm2]，使用莱卡DM1000显微镜在热点区域连续计数50个视野，最终统计核分裂总数，核碎裂或凋亡不计入核分裂象。

1.5统计学方法 应用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例数(百分率)[n(%)]表示，采用χ2检验进行比较。等级资料采用秩和检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.165例GISTs平滑肌源性标志物H-caldesmon、desmin、SMMHC的表达情况 在65例GISTs中，有43例(66.15%)伴有平滑肌方向分化，其中H-caldesmon阳性30例(46.15%)，desmin阳性7例(10.77%)，SMMHC阳性6例(9.23%)。免疫组化结果见图1。

图1 GISTs免疫组化结果图

2.2平滑肌源性标志物H-caldesmon、desmin、SMMHC与患者临床病理特征的关联性分析结果 H-caldesmon与肿瘤直径、危险分级情况存在显著关联性(P<0.05)。而desmin和SMMHC与性别、年龄、肿瘤直径、核分裂数、危险分级等情况均无显著关联(P>0.05)。见表1。

表1 平滑肌源性标志物H-caldesmon、desmin、SMMHC与患者临床病理特征的关联性分析结果(n)

2.3GISTs伴平滑肌分化方向情况与临床病理特征的关联性分析结果 GISTs伴平滑肌方向分化情况与肿瘤直径、核分裂数和危险分级情况存在显著关联性(P<0.05)，而与年龄、性别无显著关联(P>0.05)。见表2。

表2 GISTs伴平滑肌分化方向情况与临床病理特征的关联性分析结果(n)

3 讨论

3.1GISTs是消化道常见的间叶组织源性肿瘤[10-11]，其主要分型有以下4类：(1)平滑肌分化型；(2)神经分化型；(3)平滑肌和神经双向分化型；(4)未分化型。有研究[12-13]发现，间叶源性肿瘤包括GISTs、平滑肌肉瘤等都表现出肌分化的特点。对于ICC起源的研究[14]表明，平滑肌细胞和C-kit表达阳性的ICC起源于共同的祖细胞。上述研究结果提示伴有平滑肌方向分化的GISTs具有分化成熟的特点，其肿瘤恶性程度较低。

3.2大部分的GISTs都具有无法确定的恶性潜能，因此，疾病复发风险的评估显得尤为重要。常用的风险评估方法是基于原发肿瘤的部位、肿瘤大小和核分裂指数来进行评估[15]，其在临床应用中的可行性在一些大型的回顾性研究[15-16]中也得到了验证。根据预后分级标准，本研究中65例GISTs患者中，极低-低危44例(67.69%)，中危15例(23.08%)，高危6例(9.23%)。

3.3GISTs可以向平滑肌方向分化。据文献[17]报道，在电镜下观察到ICC具有向平滑肌分化的超微结构，如丰富的线粒体、高尔基复合体、光面内质网、粗面内质网和中间丝。约18%～40%的GISTs可不同程度地表达H-caldesmon和α-SMA等平滑肌源性标志物，提示GISTs具有向平滑肌分化的潜能[18-20]。本研究选取了3个特异性较高的平滑肌源性标志物H-caldesmon、desmin及SMMHC。结果显示，在65例GIST中，有43例(66.15%)伴有平滑肌方向分化，其中H-caldesmon阳性30例(46.15%)，desmin阳性7例(10.77%)，SMMHC阳性6例(9.23%)。有研究[21]指出，H-caldesmon与血管内膜平滑肌的成熟有关，并与急性冠脉综合征的疾病进展具有关联性。另外，也有研究报道[22]显示，H-caldesmon可作为乳腺癌细胞迁移和上皮细胞间质化转型的标志物，并与患者的预后具有关联性。本研究结果显示，H-caldesmon与GISTs肿瘤直径和危险分级具有关联性，肿瘤直径越大，危险分级越高，H-caldesmon的阳性表达率越低，提示H-caldesmon对GISTs患者预后的预测具有指导意义。另外，本研究结果显示，desmin和SMMHC与性别、年龄、肿瘤直径、核分裂数、危险分级等情况均无显著关联，分析原因可能与本研究例数较少有关。联合H-caldesmon、desmin和SMMHC这3个标志物时可提高GISTs平滑肌方向分化的检出率，并显示出与肿瘤直径、核分裂数和危险分级情况的关联性。

综上所述，部分GISTs伴有平滑肌方向分化，平滑肌源性标志物H-caldesmon、desmin、SMMHC与肿瘤直径、核分裂数和危险分级情况具有关联性，对患者的预后判断具有指导意义。