髂腰固定术治疗不稳定型骨盆骨折的效果研究

李发东，袁 毅，杨家福★，罗 兵，瞿刚波，曾智江，袁 俊，郝攀登，杨 也

（1.西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院骨伤科创伤组，四川 泸州 646000）

骨盆是连接躯干和下肢的重要结构。骨盆骨折多为患者发生高能量外伤所致[1-2]。该病具有病死率高及致残率高等特点。患者发生骨盆骨折后，其各项血流动力学指标、内脏及神经功能均可受到影响[3-4]。不稳定型骨盆骨折是指骨盆的前环和后环受到联合损伤并发生移位，致使骨盆的稳定性遭受破坏的一种症状。患者罹患不稳定型骨盆骨折后可发生多种并发症，需尽快接受手术治疗。髂腰固定术对骨折后的骨盆具有较好的支撑效果，对垂直方向的骨折端移位具有较好的复位效果且创伤性较小[5-6]。本次研究主要是分析用髂腰固定术对不稳定型骨盆骨折患者进行治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年7月至2019年7月期间西南医科大学附属中医医院收治的36例不稳定型骨盆骨折患者作为研究对象。在这36例患者中，有男21例，女15例；其年龄为21～58岁，平均年龄为39岁；其病程为1.5 h～6 d，平均病程为16 h；其中受伤原因为车祸及高空坠落的患者分别有17例及19例。其中骨盆骨折Tile分型为C1型、C2型及C3型的患者分别有9例、14例及13例。本次研究对象的排除标准是：患者存在手术禁忌证。

1.2 方法

这36例患者均由同一组医师团队进行髂腰固定术，方法是：1）患者入院后，密切监测其各项生命体征，使用氨甲环酸对其进行止血治疗，并对其进行补液扩容、纠正休克等治疗。2）待患者的生命体征平稳后，对其进行X线及CT检查，检查内容包括骨盆平片、骨盆入口和出口位片、CT平扫及三维重建。根据检查结果明确患者骨盆骨折的类型及移位范围。经检查，患者患侧的髋臼上缘比健侧上移（18.35±5.23）mm，需对其进行骨牵引复位。使用CT平扫及三维重建技术确定患者骨折端的复位情况，同时测量其L4～5椎弓根的长度、直径及进针角度。术前，对患者进行灌肠，以降低其发生术中感染的风险。3）协助患者取俯卧位，待其麻醉效果满意后进行导尿术。对术区进行常规消毒铺巾后，在腰骶部的正中位置做一个长约15 cm的纵行切口,逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜。暴露左侧腰骶部肌间隙，使用C型臂X线机查看左侧L5～S1上关节突关节的情况。用鹰嘴咬骨钳咬除少许骨块，以人字嵴顶点进针法置入2枚定位针。在C型臂X线机的引导下确定L5椎弓根及S1椎体内定位针的情况、内倾角和头倾角的角度。在L5节段拧入椎弓根螺钉，在S1节段骶髂关节处置入infix螺钉固定左侧骶髂关节，使用C型臂X线机确定螺钉的长度、固定位置及椎体的角度情况。切开右侧腰骶部的深筋膜，充分暴露肌间隙，在右侧L5节段置入椎弓根螺钉，使用大巾钳提拉右侧骶骨进行复位，在S1节段置入infix螺钉固定右侧骶髂关节，锁定螺帽并安放横梁，对骨折处侧方双侧钉棒进行加压以使髂骨的耳状面与骶骨的耳状面紧密贴合。选取合适长度的钢板横向固定骶骨，使用2块重建型锁定钢板对右侧髂骨的骨折端进行固定，用空心螺钉固定耻骨的左下支。使用C型臂X线机确定骨盆后环复位良好后，用稀碘伏冲洗切口并进行止血包扎。患者若因骶神经受损而发生骶骨椎管内占位，需先打开其骶管进行减压，再将骶管后壁盖上以保护硬膜囊，然后再进行髂腰固定术。患者若合并有骨盆前环损伤或髋臼骨折，可对其进行同期或二期的前环、髋臼骨折切开复位内固定术。术后1周内对患者进行预防感染、补液、止血、消肿止痛及预防下肢深静脉血栓形成等治疗，告知其在休息时多取俯卧位或侧卧位，以防止其骶尾部发生褥疮。术后4～6周，根据患者的恢复情况，指导其进行拄拐行走及双下肢功能锻炼。

1.3 观察指标

观察这36例患者的临床疗效。将患者骨折端的复位情况分为优、良、可及差四个等级。优：治疗后，患者骨折端的移位范围＜4 mm。良：治疗后，患者骨折端的移位范围为4～10 mm。可：治疗后，患者骨折端的移位范围为10～20 mm。差：治疗后，患者骨折端的移位范围＞20 mm。使用Majeed骨盆骨折评分系统将患者的骨盆功能分为优、良、可及差四个等级。优：患者Majeed骨盆骨折评分系统的评分为85～100分。良：患者Majeed骨盆骨折评分系统的评分为70～84分。可：患者Majeed骨盆骨折评分系统的评分为55～69分。差：患者Majeed骨盆骨折评分系统的评分＜55分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

对本次研究的数据均采用统计学软件SPSS 21.0进行处理。计量资料用t检验。计数资料用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

这36例患者的手术时间为160～250 min，平均手术时间为190 min；其术中的出血量为460～800 mL，平均出血量为620 mL；对其进行随访的时间为12～22个月，平均随访时间为14个月。术后，这36例患者的手术切口均达到甲类愈合标准且骶尾部皮肤未出现明显坏死。术后3～5 d，对这36例患者进行X线检查的结果显示，其骨盆的形状基本恢复为环形状，其中骨折移位范围＜4 mm、骨折移位范围为4～8 mm的患者分别有22例及14例，其骨折复位的优良率为100%。将这36例患者术后3～5 d的X线检查结果与其术后1个月、2个月、3个月、6个月及12个月时的X线检查结果相比较，可判定其骨折端未发生明显移位现象。术后3～6个月，这36例患者的骨折端全部愈合，其下肢无明显的短缩和跛行现象，其蹲屈及行走功能恢复正常。术后6个月，在这36例患者中骨盆功能为优、良及可的患者分别有21例、14例及1例。术后12个月，在这36例患者中骨盆功能为优、良的患者分别有26例及10例，其骨盆功能的优良率为100%。

3 讨论

Tile C型骨盆骨折是指骨盆环完全断裂，骨盆的旋转及垂直均不稳定的一种骨折类型[7-8]。骨盆后环是躯干与下肢负荷传递的枢纽，其负载力约占整个骨盆负载力的60%。当骶髂关节、关节囊及韧带受到损伤时，骨盆后环的完整性会遭到破坏，从而可影响骨盆的稳定性[9-11]。骨折的骨盆后环若得不到良好的复位及固定，可影响骨盆前环的复位。即使将骨盆前环进行部分复位和固定，也有可能发生内固定断裂或骨折再移位。若患者的骨盆后环得到有效的复位及固定，其前环损伤部位即使不进行固定也可获得良好的稳定性[12-14]。可见，对骨折的骨盆后环进行满意的复位及稳定的固定是治疗Tile C型骨盆骨折的关键。临床上治疗骨盆后环骨折的术式包括骶骨棒内固定术、骶髂拉力螺钉内固定术、骨盆前路钢板内固定术及锁定加压钢板内固定术。前三种术式对患者造成的创伤性较大，且易导致其骶尾部的皮肤发生坏死。锁定加压钢板内固定术对患者造成的创伤较小。但骶骨的形态不规则，实施该手术的操作难度较大，因此该手术仅适用于对合并有骨质疏松症的不稳定型骨盆骨折老年患者进行治疗[15]。临床实践证实，使用两枚螺钉对骶骨骨折合并骶髂关节脱位患者的骨折端进行固定即可使其骶骨获得良好的旋转及纵向稳定性。空心螺钉内固定术具有术中出血量少、创伤小、手术时间短、稳定性强及术后恢复快等特点[16]。此外，使用该术式对骶骨骨折患者进行治疗可降低其骶尾部皮肤坏死的发生率。但空心螺钉内固定术易损伤患者的血管及神经，且对术中定位针的进针角度、方向及深度要求较高。上述内固定术仅能对复位后的骨折端起到固定作用，不能对骨盆后环的垂直移位进行有效复位。髂腰固定术通过对下腰椎及骨盆进行支撑，可实现对Tile C型骨盆骨折的骨折端进行固定及良好复位的双重作用。椎弓根系统通过连接棒和椎弓根螺钉的协同作用可实现对髂腰间的三维互锁效果，有效防止骨盆后环垂直移位。综上所述，用髂腰固定术对不稳定型骨盆骨折患者进行治疗的效果确切。