对1例肝硬化合并大肠憩室所致出血患者进行护理的经验总结

2021-12-02华熠，江华

当代医药论丛 2021年11期

华熠，江华

（江苏省无锡市人民医院南医大附属第一医院消化内科，江苏无锡 214023）

大肠憩室患者的临床症状主要包括腹痛、腹胀、大便时干时稀、便中带血等。肝硬化患者的凝血功能较差，易并发消化道大出血。2019年3月我院消化内科收治了1例大肠憩室伴消化道出血患者。该患者处于肝硬化失代偿期，凝血功能较差，其消化道反复出血导致其凝血功能进一步恶化。经过精心的治疗和护理，患者康复出院。现将相关护理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女，70岁，2019年3月13日因“排黑便5日”入院。入院诊断：消化道出血、血吸虫性肝硬化、肝功能失代偿期、脾大、溶血性贫血、2型糖尿病。患者于5天前无诱因出现解黑便症状，2～3次/天。伴头晕、乏力、出冷汗，无心慌。予抑酸、抑酶、止血、输血及补液治疗后黑便减少。3月16日中午患者解黄绿色成形便伴暗红色液体，此后患者反复解暗红色血便，10～15次/天。予禁食、心电监护、双鼻腔氧气吸入（氧流量为3 L/min），予洗涤红细胞、冷沉淀、病毒灭活血浆支持，予纤维蛋白原、凝血酶原复合物输注，补充铁元素，予生长抑素，予抑酸、补液支持治疗，定期复查血常规、电解质、凝血功能、肝功能等。期间经鼓楼医院会诊后建议加强对患者进行肠内营养支持，改善其肠道功能。经我院营养科会诊后予温凉流质饮食加强营养，余治疗不变。3月22日行肠镜检查显示，患者存在下消化道出血，大肠散在充血糜烂改变、多发憩室。经积极治疗，患者排血便次数减少，12天后大便正常，予以出院。

2 护理方法

2.1 超常规血制品及补液输注护理

患者既往有肝硬化病史，肝脏合成凝血相关物质的功能较差，现有消化道活动性出血，进一步消耗凝血酶原、纤维蛋白原等促凝血物质，故加剧了其凝血功能恶化的情况。因此，患者除补液外仍需输注大量血制品，包括洗涤红细胞、病毒灭活血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等[1]。有研究指出，注意血液成分的输注顺序可提高患者输血治疗的效果。由于患者的静脉条件差，入院当天就为其置入1根PICC。床位医生每天查房后根据患者的排便情况及化验结果为其开具相应的血制品应用医嘱。床位护士抽取配血并通知工作人员向血库送交受血者配血及输血申请单，然后至中心药房领取纤维蛋白原及凝血酶原复合物。8:00开始为患者补液，此后即可开始溶解凝血酶原复合物及纤维蛋白原，但溶解纤维蛋白原存在耗时长、药瓶内泡沫产生较多的问题。笔者采用莫宏等推荐的改变负压法[2]来溶解冻干人纤维蛋白原，在注入溶剂后增加药瓶内压力至标准大气压，同时在溶解过程中动态改变药瓶内压力。此法可有效缩短溶解的时间，又不会增加泡沫的产生及影响药物的使用效果。笔者经试验发现，室温下需15～20 min左右即可使药物达到完全溶解的状态。患者在补液结束后即可应用凝血酶原复合物600 U，前15 min药液的滴注速度为15滴/min，此后增加滴注速度至60滴/min，需滴注40 min左右。完成滴注后，开始为患者滴注纤维蛋白原，60滴/min，滴注时间约30 min。输注上述两种药物时均需使用带滤网的输血器，两种药物应用的间隙需用生理盐水冲管，输注结束后保留用生理盐水冲过的输血器备用。如接到血库通知取血，立即前往取血。输注冷沉淀时要求滴注速度要快（以患者的耐受能力为限，一般应在30 min内输完）。大量输注冷沉淀时，需专人守护在旁[3]，因此午休时间通知取血可优先输注除冷沉淀以外的血制品如病毒灭活血浆、血小板等，待护理人员充足后再应用冷沉淀。上述血制品使用结束后可进行普通补液，并等待通知取用洗涤红细胞。患者存在溶血性贫血，在输血过程中，应加强巡视，密切观察其有无发热、寒战、腹痛、腰背痛等不良反应。

2.2 饮食护理

据统计,约20%的代偿期肝硬化患者和60%的失代偿期肝硬化患者存在不同程度的营养不良。发生营养不良可导致肝硬化患者的病情加重[4]。对于并发消化道出血的患者，临床上为避免其进食后再次出血，通常会让其在出血停止2～3天后才开始进食。长期患有基础疾病、出血后需要禁食的患者，其营养不良的发生率高达60%以上[5]。越来越多的研究表明，进行长期的肠外营养支持可导致肠道微生态紊乱、肠道功能异常及肠黏膜萎缩，从而可增加感染的发生率，进而可大幅度增加住院费用[6]。早期有效纠正营养不良具有重要的意义。本研究所选患者反复出现结肠区出血，与其存在结肠区域菌群失调、结肠炎症反应等因素有关。有研究指出，尽早进行肠内营养支持能有效地改善患者的营养状况，减轻其炎症反应[7]。对于发生消化道出血的患者，尽早对其进行肠内营养支持可提高其抗出血应激反应的能力，降低其发生再出血的风险[8-9]。肝硬化患者体内支链氨基酸(包括亮氨酸、缬氨酸、异亮氨酸)的浓度较低，故对其进行营养支持时应注意为补充其支链氨基酸[10]。肝功能衰竭患者会出现脂肪代谢受阻的情况，故其不宜过多摄取脂肪。对此类患者进行营养支持的常规方案如下：在进行营养支持第1天的第1餐前让患者饮用温水50 mL。患者饮水后若无腹痛、恶心呕吐等不适症状，第2餐就可以开始进食米汤、稀藕粉，并为其使用肠内营养制剂50 mL。第3餐将肠内营养制剂增加至100 mL。第1天患者摄入的总能量应控制在500 Kcal左右。从第2天开始增加肠内营养制剂中支链氨基酸及低脂物质的比例，每日进餐6～8次。让患者增加果汁、鱼汤等清淡流质饮食的摄入。

2.3 肠镜检查的护理

下消化道出血是消化科常见的急症之一。肠镜检查是临床上诊断下消化道出血常用的检查方式。一般情况下，在进行肠镜检查前需进行肠道准备，但本研究所选患者禁食6天且出血量较多（血液可起到部分导泻的作用，从而清除大肠中的粪便），故未对其进行充分的肠道准备（未进行口服导泻和清洁灌肠）[11]。患者仍有活动性出血，故检查前为其建立静脉通道，予充分补液输血，并在专人陪护下进行肠镜检查[12]。检查过程中患者未发生不良反应。

2.4 血压的监测与管理

近年来，限制性液体复苏治疗在临床上得到广泛的应用。在本次研究中，该患者的出血得到控制之前，为其输注适量的液体、确保其血压的稳定，有助于控制其出血[13]。为迅速控制患者出血的情况，应将其收缩压控制在80～130 mmHg之间，将其舒张压控制在50～80 mmHg之间。如患者的血压超出该范围，应立即通知医生处理。每隔4 h对患者的血压进行1次检测，并在交班本上用红笔记录。该患者于3月21日14:32出现血压升高（133/92 mmHg）的情况，无头晕等不适症状。向医生汇报后，遵医嘱让患者舌下含服硝苯地平片，用药后复测其血压为121/70 mmHg。