经口激光显微手术治疗声门型喉癌的研究进展

卢柳斌，张静

柳州市工人医院耳鼻咽喉头颈外科，广西柳州545005

喉癌是头颈部第三类常见恶性肿瘤，高达96%~98%属于鳞状细胞癌[1]。喉癌于解剖学上划分成声门型、声门上型以及声门下型、每种类型均有着自身独特肿瘤学以及转移特征。声门型喉癌（GC）是最常见的一种喉癌类型，占比在50%~70%左右，有较少患者颈部或者远处淋巴结出现转移[2]。目前临床治疗声门癌的常见措施为手术，术后辅助予以化疗及放疗。手术治疗中经口激光显微手术（TLM）在GC治疗中效果良好，能实施精准切割，同时对机体的创伤较小，痛苦较轻，手术耗时短且费用较低，术后患者的吞咽、发声以及呼吸功能恢复较好，生活质量较高。伴随诊疗技术不断进步，CO2激光凭借其独特优势受到临床高度认可，并取得患者及医师喜爱，成为治疗首选干预措施。该文就TLM在GC治疗中的研究进展进行综述，现报道如下。

1 TLM发展历史和现状

当前，有关早期GC治疗学术界依旧存在一定争议，但各学者达成的一致共识是不管采取何种术式，治疗早期GC的目的均为提升患者的喉保留率。TLM用于喉癌治疗中已有40余年，最早在1920年临床已经提出通过激光对早期的声门癌开展治疗，后引起学术界广泛关注。朱肇峰等[3]将CO2激光切除应用到早期的声门上型喉癌治疗中，发现其疗效和传统手术相当。于20世纪80年代，欧洲各国通过改良手术器械，提升手术技术，最终使得TLM获得发展及完善，临床开始在中晚期声门型、声门上型喉癌的治疗中尝试采取TLM。伴随欧美各国对于TLM治疗喉癌临床经验不断丰富，TLM疗效获得肯定，接受TLM的喉癌患者不断增多。我国受经济因素影响，在设备和技术方面较为落后，有关喉癌激光手术起步比欧美国家晚，伴随近年来国内经济水平提升，越来越多医院开始运用TLM治疗，同时收获了一定成绩。伴随手术设备改进和技术提升，TLM的适应证范围相应扩大，于20世纪90年代，TLM只能用于治疗早期的声门型或声门上型喉癌，近年来研究发现，TLM也能被用于治疗中晚期声门型或声门上型喉癌、前联合喉癌和挽救放疗或者TLM术后的早期复发喉癌[4]。

2 TLM常用激光类型和特点

TLM采取的激光主要是CO2激光，此外，YAG激光、钬激光、半导体激光、Ar+激光以及磷酸钛氧钾晶体（KTP）激光也能用于术中。TLM常用激光特点如下[5]：①YAG激光器波长是1.06 μm固体激光器，有较高的脉冲能量，同时不易被水及血红蛋白吸收，穿透深度较高，把握组织切割深度时有一定难度。②KTP激光波长是532 mm，穿透组织较浅，只有0.8 mm，其容易被氧合的血红蛋白吸收，不会被水吸收，因机体组织含水量较为丰富，开展切割时效果不佳，使其在临床上的应用受到一定限制。③钬激光治疗仪通过激发钛生成波长是2 100 mm固体的脉冲激光，是不可见光，因钬激光于水中的吸收系数较大，机体组织主要是水分构成，钬激光能量容易被机体各组织吸收，进而发挥切割与消融作用，切割作用不会伴随组织成分变化而变化，手术疗效均一，在喉癌治疗中应用也受到限制。由此可见，钬激光、KTP激光以及YAG激光应用于TLM均有自身缺陷。CO2激光属于气体分子激光，较易被组织内水分吸收，组织含水量越多，作用越佳。经调整CO2激光输出功率与光斑大小及时间，能改变激光作用到组织的能量。喉癌的TLM治疗属于一个热切除过程，CO2激光经聚焦系统于焦点位置生成细小光束，发挥和手术刀相似的切割作用，促使组织出现凝固、气化以及炭化生物学热效应[6]。喉癌的TLM治疗多需于支撑喉镜、喉部显微外科器械以及显微镜等设备协助下开展操作。郭娟丽[7]发现，CO2激光于红色指示光引导下沿着瘤体外部一定安全切缘（声门型是2~3 mm，声门上型是5~10 mm）完整性切除肿瘤。切除肿瘤后，需对手术切缘迅速进行组织病理学检查，阳性者需增加切除范围直到切缘病理结果为阴性。术前评估时坏死或者确定存在颈部转移者，需要结合其实际情况于TLM后开展根治性或者选择性的颈部清扫手术或者放疗。

3 TLM优越性和局限性

喉癌治疗中，TLM产生属于一项重大进步，能确保切割地精准性，达到无血操作，同时手术耗时较短，且术后患者的发声、吞咽及呼吸功能可获得良好恢复，生活质量通常较高，部分患者甚至能恢复到术前正常工作及生活状态。周剑盛[8]发现，经TLM对喉癌患者开展治疗能降低疾病的复发率。此外，TLM也具备其他优势，2%以下患者需在术中行气管切开，多数患者能行门诊或者日间手术，有助于缩短住院时长，减轻医疗花费。有研究显示，TLM治疗费用比放疗和开放术式更低，于嗓音方面，选择TLM治疗喉癌和放疗对比无显著异常，然而TLM显著优于开放术式。术中正常组织（包含舌骨、软组织、甲状软骨、舌骨的上下肌群）不会受到损伤，以上优势均应归功于TLM可对机体正常解剖结构起到良好保护作用[9]。

对于T3及T4声门上癌患者采取TLM治疗时，需要术前仔细评估，对侵犯会厌间隙及甲状软骨患者，根治肿瘤前提下TLM受到限制，目前有关动物实验中指出，可完成甲状软骨版最大化切除，但不建议首选内镜治疗。经口内镜激光显微手术各项并发症发生率偏高，并发症发生往往与术者操作经验不足及术前判断不足引起。内镜激光手术开展下常见并发症包括腭咽黏膜挫裂伤、舌根及喉水肿、切牙松动脱落、牙龈损伤及创面出血及皮下气肿等。

4 TLM治疗GC适应证

当前，TLM多被应用到声门型以及声门上型喉癌的治疗中，该术式具备自身适应证与相对适应证，其中主要适应证已得到国内外公认，肿瘤可于支撑喉镜下完全暴露，具备一定安全性。

声门型喉癌主要适用于Tis、T1a和前联合未受侵犯T1b，相对适应证为病变侵犯到前联合、杓状或者声带状软骨、T2~T3。有关早期的GC累及前联合者采取显微激光切除当前依旧有一定争议。对侵犯前联合早期GC患者而言，部分学者认为不宜开展TLM，于支撑喉镜下暴露出前联合有一定难度，易造成肿瘤残留，还有学者认为有丰富经验术者能于术中将肿瘤充分暴露后彻底切除。章松林等[10]提出，前联合受到侵犯不会影响到早期GC疗效，认为伴随设备更新，多数患者的前联合能得到完全暴露，同时前联合腱属于结缔组织生成的胶原纤维带，能为声带前端癌往甲状软骨侵犯发挥屏障作用，激光手术能切除甲状软骨内膜与部分的甲状软骨。就T2~T3期的GC患者而言，需结合其声门旁间隙侵犯程度确定，对于喉镜下无法良好暴露着，不易接受TLM治疗。

声门上型喉癌开展TLM的主要适应证是舌骨以上会厌癌T1~T2病变、局限性杓会皱襞癌与室带癌，相对适应证是T2~T3声门上型喉癌，例如肿瘤侵犯到会厌根部或者往下侵犯到声门旁间隙T2~T3病变，将肿瘤完全暴露较为困难，不宜开展TLM，病变处在会厌上方或者只侵犯到会厌前间隙T2~T3能完整切除，可开展激光手术。对于声门下型喉癌能否开展TLM当前研究较少，因其无法将肿瘤全部暴露，开展TLM容易出现肿瘤残留，有较高的局部复发率，有关声门下型喉癌的TLM治疗还需日后深入研究。

5 TLM疗效

5.1 TLM和放疗、开放性术式对早期GC的疗效对比

当前，早期GC治疗方法主要涉及到3种：有无激光的内镜手术、放射治疗（RT）和传统喉裂开切除声带手术（LC），近年来，已有较多学者就三类疗法开展了大量研究。Hendriksma等[11]经系统性回顾对比TLM、RT对早期GC的疗效，最终发现，两组患者于总生存率及术后声音质量方面比较差异无统计学意义（P>0.05），但TLM组喉保留率显著比RT组更高。韩旭等就TLM、RT对早期GC的疗效开展分析，最终发现TLM组与RT组在治愈率上差异无统计学意义（P>0.05），但嗓音质量上结果无法确定。由此可见，早期GC患者开展TLM或者RT的总体生存率及嗓音质量类似，同时前者较后者能获取更高的喉保留率。

黄岸坤等[13]就早期GC患者3种不同术式的术后声音质量开展前瞻性研究，最终共69例患者纳入，包含TLM组共19例，RT组共15例和LC组共35例，最终嗓音结果发现RT组较TLM、LC组嗓音质量更佳。王斌等[14]对早期GC患者共221例开展回顾性分析，共进行38~107个月随访，其中RT组共74例，LC组共75例，TLM组共72例，经统计发现3组肿瘤结果差异无统计学意义（P>0.05），在功能结果上RT、TLM比LC更优。就早期GC患者而言，当前仍无充足证据支持有无激光的内镜手术与放疗差异有统计学意义(P<0.05)，治疗手段选取时应将患者偏好和综合医疗情况作为基础。因此，对于早期GC采取以上3种术式无显著肿瘤结果差异，均能获取较高喉保留率，于嗓音结果上存在细微差距，开展RT后嗓音质量比TLM略优，但二者较LC均有一定优势。

5.2 TLM对中晚期GC疗效

当前，TLM在中晚期GC治疗中也获得了广泛应用，马鹏等[15]对31例处在T3期的GC患者开展回顾分析，术后均进行14~78个月随访，其中A组采取TLM，B组采取气管切开和部分喉切除手术，最终发现，A组复发率是31.30%和B组26.70%对比差异无统计学意义(P>0.05)，提示通过TLM对T3期GC开展治疗能获取和部分喉切除术相当的疗效。吕凌燕等[16]对T3期GC患者行TLM治疗开展回顾分析，发现5年生存率是87.50%，5年的局部控制率是92.70%，5年的喉保留率是97.10%。冯凌等[17]就TLM在晚期TC治疗中效果开展评估，对晚期GC患者共79例予以回顾，其中5例只开展TLM，16例开展TLM与单侧颈淋巴结清扫，27例开展TLM与双侧颈淋巴结清扫，26例于TLM及清扫淋巴结之后开展辅助放疗或化疗，5例于TLM后未开展颈淋巴结清扫但开展辅助放疗或者化疗，经统计发现5年的喉保留率是80.00%，5年的局部控制率是67.20%，5年的生存率是55.80%。由此可见，TLM在中晚期GC治疗中有望更好保留下患者的喉功能，具备良好应用前景。

5.3 TLM治疗放疗或者TLM术后的复发病变

Tis、T1a、T1b、T2期声门型喉癌归属为早期声门型喉癌。多数研究指出，经口激光显微手术的手术适应证为声门型喉癌Tis、T1a、T1b和部分声门型喉癌T2期[18]。当T1、T2病变侵犯声带突及勺状软骨时，术中可更换直径小的麻醉插管，可暴露出术区，激光可部分或全部切除勺状软骨。同时认为T3期声门型喉癌如开展经口激光显微手术，需慎重选择，术前慎重评估会厌间隙及声门旁间隙有无肿瘤侵犯。因T1b、T2型声门喉癌术后局部复发率较高，前联合处无骨膜，肿瘤更容易破坏甲状软骨，为此T1b和T2型喉癌拥有更好局部复发率。术中因体位及个体解剖差异性，术中前联合暴露不充分，使得术中难以彻底清除肿瘤。黎景佳等[19]就放疗后复发喉癌开展TLM的肿瘤学及功能结果开展分析，首次TLM之后的两年局控率是56.90%，二次TLM之后的局控率是63.80%，总体生存率是74.80%，喉保留率是72.30%，研究发现，TLM能获取良好肿瘤结果及较高喉保留率，可被应用到放疗后的复发性喉癌挽救治疗中，然而和开放部分喉切除手术相比局控率略低[20]。毛承刚等[21]就TLM挽救首次TLM之后的早期复发GC患者共50例开展研究，其中rT1期共36例，rT2期共14例，随访平均时间是68.3个月，其中31例经首次TLM挽救最终治愈，4例经二次激光最终治愈，余下15例经喉切除手术或者放疗获得挽救，5年的生存率及局控率依次是89.90%、62.30%，开展长期随访发现喉保留率达到86.00%。为此，TLM可被用于初次TLM之后早期复发GC患者中，术后应加强随访，尽早发现并开展二次TLM可获取较好疗效[22]。对声门癌术后复发情况得出，与T1期声门型喉癌患者预后相比较，T2期声门型喉癌患者局部控制率偏低，且伴随着T分期增加，声门型喉癌激光术后复发率显著增加。

6 小结

TLM在GC中的治疗效果已得到临床充分肯定，声门上癌内镜手术不断改变，具备微创和符合生理以及内镜为平台的自然腔道手术特点，和放疗及开放术式对比具有一定优势，有着广阔的应用前景，当前是公认的早期GC首选微创疗法。因声门区位置特殊，如果病变会较早出现声音变化，声门区肿瘤与其他区域相比较可更早显示症状，需早期监测，更早接受治疗。伴随临床研究日渐丰富，虽然TLM术后有较高喉保留率，但是局控率仍然不高，同时该手术需在口支撑喉镜协助下操作，暴露存在一定局限性，需要未来进行大样本和前瞻性的随机对照研究，获得更为可靠的循证医学证据，充分证实TLM治疗GC的可行性。此外，术前需要慎重选取患者，将根治肿瘤作为主要目的，术中严格规范操作，术后对患者定期随访。相信未来伴随TLM研究不断深入，和其他的先进技术结合，势必会使GC治疗上升到一个新台阶。