双腔不等长胸腔引流管并微负压吸引在单孔胸腔镜肺叶切除术后的临床应用

姜威 ，张宁宁，曲博，张敏，周志明

（1.沈阳医学院附属中心医院胸外科，辽宁 沈阳110024；2.院感科）

胸腔闭式引流术是胸外科的最基本术式，传统胸腔闭式引流术（上叶一般使用双引流管）能够充分排除胸腔气液体并促使肺复张，迅速恢复胸膜腔内负压环境，大多数胸外科医生习惯于胸腔闭式引流术，但其也有明显缺点和不足，主要体现在：管径粗，材质硬，往往造成患者术后持续且剧烈的疼痛，患者的接受度差；传统胸腔引流装置（特别是双管、三腔引流系统）体积较大而且结构复杂，又不利于临床操作及患者早期离床活动和机能恢复等［1－2］。单孔胸腔镜肺叶切除术后采用单管胸腔引流作为主要引流方法［3－4］，其有效性、安全性得到肯定，但单管引流，特别是置于单孔胸腔镜切口位置的引流点多处于腋中线第4或5肋间，与常规开胸术后胸腔闭式引流点多处于胸膜腔引流低点（胸腔积液多于腋中线第7或者8肋间置管，气胸多于锁中线第2肋间或侧胸部安全三角置管）不同，如护理不当，易造成排液排气受限，因此很多患者或多或少都存在术后肺膨胀不良、积液引流不完全现象，导致相当一部分患者拔出胸腔引流管后，存在肺尖部积气及胸腔残留积液现象，其中部分患者如果积液积气吸收困难，可能需要延长住院（或相应治疗）时间或需反复行胸腔穿刺或再次行胸腔闭式引流术治疗［5－6］。近年来胸腔镜术后应用胸腔细管引流［7－9］及胸膜腔持续负压吸引代替胸腔术后常规引流的研究成为热点［10－11］，我科结合各种引流特点及优势，自行设计及定制了YB系列一次性双腔不等长引流管（定制其侧管加长置于胸膜顶）用于胸腔引流，并联合微负压吸引在单孔胸腔镜肺叶切除术后的临床应用取得了相较于传统胸腔闭式引流装置的较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8月至2019年12月在沈阳医学院附属中心医院胸外科行单孔胸腔镜肺叶切除术患者80例为研究对象。按照随机数字表法分为试验组和对照组，各40例。合并高血压25例，冠心病20例，糖尿病11例。病理诊断腺癌57例，鳞癌20例，其他3例。纳入标准：（1）术前临床或病理诊断为原发性肺癌，术中病理组织学诊断为肺恶性肿瘤； （2）肿瘤局限于一个肺叶且均进行系统淋巴结清扫； （3）术前检查均无手术禁忌证，相关原发病控制良好，术前系统检查无远隔转移，病变位置及大小均适合胸腔镜手术。排除标准： （1）因严重胸膜粘连、闭锁，或大出血，术中改行传统开胸手术者； （2）病理组织学证实非恶性病变，未行淋巴结廓清者； （3）需行联合肺叶切除者； （4）各种原因需再次手术者及肿瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位需扩大切除者。术前2组患者在性别、年龄等一般资料和手术时间、术中出血量、肺叶切除等手术资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 手术方式 所有患者均采用单孔胸腔镜肺叶切除术并系统淋巴结清扫，切口位置一般选择第4或5肋间，视病变位置不同，靠前或者靠后，切口长度均为4～5 cm。术中均行肺叶切除术后系统行淋巴结清扫，左侧肿瘤患者常规清扫或采样第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧清扫或采样第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结。

1.3 置管方式 术中试验组患者选用定制YB系列一次性使用28 Fr双腔（侧管定制加长）留置引流导管（江苏昱邦医械科技有限公司），术中于置单操作孔或观察孔处留置胸管，延长细测管贴胸壁侧向上走行，并于近胸膜顶处固定。术后于胸管主管道处外接单瓶闭式水封瓶，侧管处外接微负压引流装置（带有封闭装置，离床活动时可予以关闭）予以持续负压吸引，压力－15～－20 cmH2O。对照组仍使用28 Fr型号胸腔闭式引流管，由单操作孔或观察孔置入。

1.4 术后处理 2组患者术后均给予翻身、拍背、雾化、吸痰等呼吸道护理，静脉滴注头孢类或合成类抗生素，鼓励早期离床活动，自主咳嗽。胸腔闭式引流装置显示引流管通畅，无再漏气，胸腔引流量低于200 ml／24 h，引流液颜色转黄，胸片或肺CT显示肺复张良好时拔出引流管，引流口预置线结扎或封闭材料加压包扎。

1.5 观察指标 记录2组患者的手术用时、术中出血量、术后创口疼痛（VAS）评分、每日胸腔引流量及持续胸腔引流时间、术后并发症（皮下气肿、漏气、胸腔内积液积气）、拔管后并发症（液气胸复发、引流口渗出）及术后住院时间等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均无死亡情况，均正常治愈出院。试验组患者术后VAS评分、术后皮下气肿、术后胸腔内积液积气等发生率及术后住院时间均显著少于对照组；试验组患者持续胸腔引流时间、拔管后液气胸复发的比例均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者每日引流量、漏气时间＞3 d及拔管后引流口渗出情况，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组患者术后疼痛评分、并发症，带管时间及术后住院时间的比较

3 讨论

胸腔闭式引流系统发明至今已一百余年，因其可以迅速恢复胸膜腔内负压环境，持续排液排气，挽救了无数人生命，已被临床医师广泛接受和应用的方法，被教科书和各种临床指南定为所有医师必须掌握的临床基本操作技能。但近20年来，随着胸部手术微创化的进展，临床对快速康复理念的关注，特别是电视胸腔镜（VATS）技术的迅猛发展，广大胸外科医师开始意识到传统胸腔闭式引流方式的不足，进而开始对新的引流技术的探索。对于肺叶切除，特别是肺上叶切除，相对于传统的术后双管引流，近20年来单管引流的临床使用及相关研究，已证实可取得同样的临床效果，并且在术后疼痛，舒适性及术后快速康复上也有明显优势［7－8］。在目前应用的胸腔闭式引流的内径粗细基本以28 Fr、32 Fr为主，但因其管径过粗，加重术后疼痛，压迫管周皮肤肌肉等软组织，造成拔管后引流切口愈合较慢。因肋骨间隙较窄，为保证通过肋间的胸腔引流管不被肋间及其肌肉压迫，其材质需要有一定硬度，引流管刺激胸膜、肺脏及纵隔会造成术后患者胸腔内异物感明显［9］，影响自主排痰及早期离床活动。

随着现代快速康复外科理念的发展，一些胸外科医生开始主张使用较小管径（16 Fr以下）引流管作为肺癌术后引流［12］，甚至有一些主张胸腔镜胸部手术术后不再常规设置引流管的报道［13］。术后常规行胸腔闭式引流术的目的是：保持通畅的引流液体及气体，恢复胸腔内负压环境，促进肺尽早复张，减少胸膜腔及肺部感染可能，但同时我们也应对引流术后疼痛的控制予以充分的重视，积极改善引流管材料的质地、管径大小、置管数量及固定方式［14］。

本研究采用的2种引流管在内径上虽没有差距（均为28 Fr引流管），但在实际临床应用中，双腔不等长引流管术后疼痛等不适明显少于常规单腔引流管（术后24、48、72 h VAS评分均低于对照组，P＜0.05），究其原因为双腔不等长引流管侧管较细（相当于10 Fr）且柔软，主引流管只常规侧孔入胸腔3 cm左右，所以双腔不等长引流管并不像常规单腔引流管一样，主管道需经胸腔内走形，蜿蜒抵达胸膜顶水平，所以对肋间、胸膜、肺及纵隔刺激小。双腔不等长引流管分为主管腔和辅助细引流管，较细的侧管利用墙壁式负压吸引装置控制负压引流压力，可主动促进残气排除，利于残肺等尽早复张，带管时间及术后胸腔内残留积液积气情况均明显优于对照组。且双腔引流管采用聚氨酯及软聚氯乙烯制成，材质弹性好，不易压扁、扭转，减轻对纵隔、胸膜及肺的刺激，患者携带舒适度好，具有不增加手术操作难度及时间、并发症少，不影响患者早期离床活动，且有术后胸内残液残气及肺膨胀不良等相关并发症少等优点，减少胸部术后医生工作量，患者也更易接受。

综上所述，双腔不等长胸腔引流管并微负压吸引在单操作孔胸腔镜肺叶切除术后应用中，不论在术后置管持续时间、术后住院时间，还是在电视胸腔镜肺叶切除术后引流量、术后疼痛评分、术后肺复张，减少术后胸内积液积气及拔管后液气胸复发等方面均优于传统单胸腔引流管组，可有效减轻患者术后引流管处痛苦，提高临床疗效，减少患者术后相关并发症、术后住院时间，值得在单孔VATS肺叶切除术后引流操作中推行使用。