痔上直肠黏膜套扎术联合外痔切除术治疗混合痔的临床疗效观察

王铁军，周海涛，关蕾

（1.余姚市第四人民医院肛肠外科，浙江 余姚315470；2.宁波大学医学院；3.芜湖市中医院肛肠科）

混合痔的发病率随着居民饮食结构精细化以及生活方式无规律逐渐提高，其治疗手段包括传统的外剥内扎术、以微创为主导的PPH、选择性痔上黏膜切除术（TST）及自动痔疮套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）［1］。应用器械治疗虽可以简化治疗过程，利于手术操作，减少术后并发症，改善术后体验，但高昂的耗材加大了患者的经济负担，不利于基层医院的开展。RPH等术式主要针对的是内痔，对于混合痔中严重外痔，套扎方式是不适合的。我院对RPH术式进行改良，设计了痔上直肠黏膜套扎术联合外痔切除术，其优点与微创相当，操作灵活，费用却更为低廉，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2021年6月我院收治的混合痔患者100例为研究对象。采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各50例。2组患者在性别、年龄、BMI、病程、痔核个数、痔疮分度、基础疾病等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《痔疮临床诊断指南（2006版）》［2］中混合痔诊断及分度标准者。（2）临床表现为痔疮出血、痔核脱出、肛周不适等症状者。排除标准： （1）既往有肛周手术史，合并有肛门狭窄、畸形者以及患有炎性肠病者；（2）月经期女性和妊娠、哺乳期妇女；（3）患有恶性肿瘤或合并严重心脑血管及血液系统疾病而不能耐受手术者； （4）伴精神疾病无法配合手术者。

1.3 手术方式 治疗组：腰部麻醉，取胸膝位，常规消毒肛管扩肛后，置入肛门镜。套扎点分2层，分别距离齿线4.0 cm（点位选择1、5、9）、齿线上2.0 cm（点位选择3、7、11）直肠黏膜，或者根据脱垂痔体严重程度灵活选择点位。预先应用0号可吸收线做成2个相反方向线圈套在负压吸引器管上，再以负压吸引器头部（直径1.0 cm）吸引所选择点位直肠黏膜，待负压缓慢达到0.08 MPa时，吸引器头部形成密闭静脉球，此时应用腹腔镜推结棒将线结推到静脉球底部，同时将2层线结扎紧，见图1。关闭吸引器后结扎处形成直径约1.5 cm静脉球。同法处理其余点位，如脱垂痔体回缩欠佳可考虑于脱垂点位近齿线处再次套扎。对于严重突出的外痔部分予以电刀切除。对照组：行传统的外剥内扎术治疗混合痔。麻醉方式、手术体位及扩肛方法同上。钳夹痔核，肛缘外痔皮肤做“V”形切口，切开至皮下组织。痔核向上剥离至齿状线上1.0 cm处，沿痔纵轴钳夹，丝线缝扎，切除痔核。

2组患者术后均给予抗生素静脉滴注3 d；中药液坐浴每天2次，每天换药1次。

1.4 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛评分、术后并发症（正常术后30 d内发生的不良事件）。术后第1天比较2组疼痛评分，术后第3天比较2组创面水肿情况。出院后进行随访并指导术后康复。

1.5 疗效判定标准 根据《肛肠病学》［3］制定疗效判定标准，治愈：肛门局部不适及大便出血等症状基本消失，痔核消失，肛门局部形态完好；显效：肛门局部不适及大便出血等症状减轻，痔核明显缩小；无效：肛门局部不适及大便出血等症状无变化或是加重。采用VAS评分法记录疼痛评分。创缘水肿评判标准参照《中医病症诊断指南》［4］，0分：创面无水肿；1分：创面水肿范围直径＜0.5 cm；2分：创面水肿范围直径≥0.5 cm且＜1 cm；3分：创面水肿范围直径≥1 cm且＜2 cm；4分：创面水肿范围直径≥2 cm。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用［n（%）］表示，非等级资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后主要并发症为出血、尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁，其中少量出血患者予以纱布填塞创面，使用止血药对症治疗后好转；尿潴留患者，给予局部热敷、按摩下腹部、导尿等方式处理后缓解；肛门失禁患者，术后指导患者行提肛运动，后期症状缓解；肛门狭窄者术后予以手法扩肛治疗后缓解。2组患者在手术时间、痔核脱落时间、术后并发症发生率、疗效方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者术中出血量、术后第1天疼痛评分、水肿评分、创面愈合时间、术后住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表2～表4。

表4 2组患者疗效比较［n（%）］

表2 2组患者手术相关指标比较

3 讨论

RPH手术是在传统胶圈套扎术基础上发展而来，具有术后不遗留瘢痕，不破坏直肠与肛管的正常结构和外观的优点［5－6］。其原理是利用负压，套扎痔组织以及松弛过多的痔上黏膜，并利用胶圈（弹力线）的弹性绞勒阻断内痔的血供使其脱落，达到消除痔体出血和脱垂等症状，同时借助瘢痕收缩，将已经下移的肛垫上提固定在较高位置。老式RPH（胶圈）胶圈材料易老化、开裂等缺陷，使其弹性回缩力减弱而出现套扎组织不完全缺血，导致组织无法实现完全坏死，痔核脱落延长，甚至出现创面出血。新式RPH（弹力线）费用较高，增加患者经济负担，不利于基层医院开展。而本研究改良术式所使用的套扎材料为0号可吸收线，无论是在套扎稳固性还是防滑脱方面均能提供较强的安全性。通过与传统外剥内扎手术比较痔核脱落时间、并发症及疗效，发现痔上直肠黏膜套扎术在安全性方面与传统外剥内扎手术相当，完全可行。

表3 2组患者术后并发症比较［n（%）］

RPH手术与传统术式比较具有切口微创，且疼痛轻、术后恢复快的特点。同样，痔上直肠黏膜套扎术依旧具备以上优点，无论是术中出血量、术后疼痛评分，还是在术后创面恢复方面均优于传统手术。与部分学者研究RPH效果［7－8］相类似。但因传统RPH的耗材及患者经济承受能力等方面原因，患者也会因为经济压力而选择传统外剥内扎手术方式，并且传统的RPH术对于具有严重外痔的混合痔，黏膜的套扎并不能从根本上解决外痔问题，很大程度上限制了RPH术式的开展。对此，笔者将RPH术式进行改良并联合外痔切除术，在负压吸引装置上直接套可吸收线的线结，借助腹腔镜推结棒将线结结扎到静脉球基底部，耗材方面无任何费用，与传统RPH比较，不仅能有效解决外痔部分，还可以节约手术费用，完全不超出患者经济的承受范围。并且同传统外剥内扎术相比，恢复快，缩短了住院时间。

传统外剥内扎术以母痔区为切口，手术多处理3枚以上混合痔，术后可能出现肛门狭窄、术后疼痛、出血等并发症［9］，与传统外剥内扎术相比，痔上直肠黏膜套扎术可减少齿线及肛垫，肛周皮肤损伤，组织损伤小，明显降低术后出血、疼痛、肛门狭窄等并发症，多点位灵活处理脱垂痔体，可处理轻中度直肠黏膜脱垂，也可避免内痔缝扎后线结感染及拆线处理。同时术后恢复期短，不需要换药或减少换药次数，可避免患者因换药时切口疼痛产生的恐惧心理。

在总结以往开展的混合痔治疗经验后，横向对比相关技术，痔上直肠黏膜套扎术，无论在手术适应证范围、操作难度、术后并发症、患者主观感受以及社会效益方面，此技术都具有明显优势，具有一般外科操作技巧的医生短期内可熟练掌握该术式，痔上直肠黏膜套扎术基于RPH手术原理，既秉承其微创的优势，又不增加手术费用，如能在偏远地区普遍开展，可以更好更方便安全地服务于混合痔患者。