经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术在甲状腺微小乳头状癌中的应用

甄卫东，王苏杭，陈非凡，彭德峰，陈春春，黄建康

（蚌埠医学院第一附属医院甲状腺乳腺外科，安徽 蚌埠233000）

随着人们健康体检意识的增强与超声诊断技术的提高，我国甲状腺肿瘤检出率逐年增加，其中年轻女性多［1－2］，手术治疗仍是当前的主要方式。传统的手术总会在颈部留有5～8 cm的手术疤痕，无法满足对美的追求，给患者带来一定的心理创伤。Gagner［3］于1996年报道了首例腔镜甲状旁腺手术后，次年腔镜技术被Hüscher等［4］应用于甲状腺手术领域。目前，腔镜技术在甲状腺手术领域逐渐普及与成熟，形成了多种手术入路，包括腔镜辅助小切口、胸乳入路、腋窝入路、经口入路等。但是腔镜辅助小切口在颈部仍有疤痕；胸乳入路、腋窝入路只是将切口转移至隐蔽部分，且需要分离较多皮瓣。利用自然腔道建立与维持操作空间，可实现体表无瘢痕，经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术成为近年来新技术，实现了体表无疤痕，手术路径短。为进一步探究经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除手术（transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA）的安全性、可行性及临床效果，笔者回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科自2016年1月至2020年1月收治的45例甲状腺微小乳头状癌，其中行经口入路15例，经胸乳入路30例，并进行随访至少6个月，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年1月蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科收治的45例甲状腺微小乳头状癌患者的临床资料，所有患者均采用腔镜甲状腺切除术进行治疗，其中行经口腔前庭入路15例为经口组，经胸乳入路30例为经胸乳组。纳入标准： （1）有美容需求； （2）符合甲状腺微小乳头状癌诊断，肿块直径≤5 cm；（3）无颈部手术与放疗史；（4）病变未侵及临近器官、无颈侧区淋巴结转移； （5）无口腔畸形、佩戴义齿、矫正；（6）无颈椎病。排除标准：（1）颈部手术或放疗史；（2）颈侧区淋巴结转移；（3）合并甲状腺炎或甲亢； （4）患心脑血管疾病需要进一步治疗；（5）肿块侵及周围组织。术前患者均行甲状腺激素、甲状旁腺激素、降钙素、颈部彩超等检查，明确手术指征及手术禁忌证，术中冰冻与术后病理均示为甲状腺微小乳头状癌。术前告知患者与家属腔镜与开放术式的优缺点，根据患者意愿选择术式并签署知情同意书。2组患者在性别比例、年龄、肿块大小、肿瘤位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 2组患者均采用腔镜甲状腺患侧腺叶及峡部切除术、中央区淋巴结清扫。腔镜器械使用STORZ 5 mm的30°腔镜系统；强生超声刀直径5 mm、长36 cm。充分完善术前评估，必要时请口腔科会诊。经口插管全麻，气管导管偏向一侧并固定。经口组：术前1 d用替硝唑漱口液漱口3次，术前0.5 h滴注广谱抗生素。患者取仰卧位，颈肩部垫高，颈部过伸位，用眼贴保护眼睛。常规消毒铺巾，口腔用碘伏消毒3次。术者与扶镜手均在患者头侧，显示器在脚侧。先用膨胀液（500 ml生理盐水＋1 mg肾上腺素）注入口腔前庭与下颌区，减少术中出血与术后疼痛。于口腔前庭下唇系带距牙龈根部5 mm做一长约10 mm的横行切口，作为镜头置入孔，在两侧第一前磨牙靠内侧做一长约5 mm切口，作为操作孔。用分离棒或剥离子钝性分离口腔前庭至颈前区，建立皮下隧道。中间操作孔插入10 mm Troca，两边插入5 mm Troca，接入CO2，压力维持在6～8 mmHg，颈前用丝线悬吊皮肤，更利于手术空间的建立。用湿纱布覆盖于颈前区，避免超声刀的热传导损伤皮肤。用超声刀在颈阔肌深面对组织进行分离，两侧达胸锁乳突肌内侧缘，下方达胸骨上切迹（图A）。使用超声刀切开颈白线（图B），适度分离颈前带状肌，切断甲状腺峡部（图C），注意超声刀头远离气管，避免误损。使用U形拉钩经皮穿刺进入患侧甲状腺的一侧，沿外侧被膜稍作分离，将带状肌向外侧拉，显露甲状腺，找到甲状腺中静脉并凝闭。切断甲状腺悬韧带，钝性分离显露甲状腺上动脉，向下牵拉腺体，紧贴腺体凝闭甲状腺上动脉，及时用生理盐水冲洗，避免超声刀对喉上神经的热损伤。从甲状腺背侧继续向下游离，显露上位甲状旁腺，注意保护其营养血管，如果切断血管，将甲状旁腺保存在生理盐水中，待手术结束，种植在胸锁乳突肌中。从喉返神经入喉点，钝性分离解剖与切断Berry韧带，全程显露喉返神经（图D）与甲状腺下极血管，在切断喉返神经周围组织时，为了避免热传导对神经的损伤，及时冲洗降温。继续同法显露下甲状旁腺。完整切除患侧甲状腺（图E），用标本袋从中间操作孔取出并送冷冻病理示为甲状腺微小乳头状癌，行峡部及患侧中央区淋巴结清扫术（图F），并检查其中是否含有甲状旁腺。生理盐水冲洗术腔，创面彻底止血，并再次探查喉返神经的完整性（图G），确保甲状旁腺完整与血供。颈前穿刺置管引流，用可吸收线缝合颈白线（图H），退出Troca，缝合口腔黏膜切口。下颌区适当加压包扎，结束手术。术后2 d内预防性使用抗生素，嘱患者术后6 h可进流食，不要吃坚硬食物，减少下颌活动，替硝唑漱口水继续漱口3 d预防感染。经胸乳组：取改良截石位，暴露颈胸。先在胸前注射由肾上腺素稀释的膨胀液（500 ml生理盐水＋1 mg肾上腺素）。先在双乳乳晕内上方取切口（0.5 cm），然后胸骨右侧2 cm切口（1.0 cm）。皮下分离棒建Y形隧道后，分别置入5、5和10 mm甲状腺手术专用Trocar，建立手术空间。切开颈白线，分离带状肌，离断峡部，精细化游离甲状腺。先离断上极，再将甲状腺上极牵向下外方，解剖显露喉返神经和甲状旁腺并完整保留，最后离断下极。用标本袋从中间操作孔取出并送冰冻示为甲状腺微小乳头状癌，行峡部及患侧中央区淋巴结清扫术，并检查其中是否含有甲状旁腺。

1.3 观察指标 术中指标：手术时间、术中出血量、中央区淋巴结清扫数目；术后指标：术后第1天引流量、术后第1天颈部疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后住院时间；术后并发症：切口感染，术后出血，饮水呛咳，淋巴漏，食管、气管损伤，短暂性喉返神经麻痹，短暂性甲状旁腺功能减退；术后疗效及术后6个月进行美容效果满意度评分：5分（特别满意），4分（满意），3分（一般），2分（不满意），1分（特别不满意）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期参数比较 2组患者均成功完成手术，其中经口组全部在腔镜下完成，无1例中转开放。2组在术中出血量、术后住院时间、中央区淋巴结清扫数目方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；经口组术后第1天引流量、术后第1天颈部疼痛评分低于经胸乳组（P＜0.05），但手术时间长于经胸乳组（P＜0.05）。见表2。

2.2 2组患者术后并发症情况 2组患者术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组术后均未出现切口感染，术后出血，饮水呛咳，淋巴漏，食管、气管损伤，短暂性喉返神经麻痹，短暂性甲状旁腺功能减退。

2.3 2组患者术后疗效及美容效果比较 术后所有患者至少随访6个月，复查甲状腺彩超及颈部淋巴结彩超、甲状腺功能，均无肿瘤复发与转移。经口组术后6个月美容效果满意度评分高于经胸乳组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者手术情况比较

3 讨论

腔镜手术在甲状腺领域的美容效果，深受广大患者的喜爱，但是经体表入路仍会留下疤痕。近年来，经自然腔道腔镜手术理念提出，经口入路腔镜甲状腺手术逐步得到发展。Wilhelm等［5］2009年在甲状腺手术中应用经口底入路，可是口底血管、神经丰富，器官结构多，操作空间狭窄造成“筷子效应”明显，致使操作受限与取出标本困难［6］，没有较为娴熟的腔镜技术，无法顺利得以开展。相对欧美人群，中国人下颌较为扁平，2011年王存川等［7］开展了完全TOETVA。TOETVA与经口底相比，避免了对口底结构的损伤及术后喉头水肿致患者窒息；操作空间更大、离甲状腺更近，增加了手术的流畅度及方便取出标本。国内外在开展经口入路时，多采用经口腔前庭，患者术后也较为满意。

与开放手术相比，TOETVA优势明显［8］，在显露腺体时，无需切开颈阔肌，避免了术后的不适感，且游离皮瓣也大致相同，不会造成更大的创伤；清扫中央区淋巴结时，由于手术视角朝向脚侧，特别容易观察，而且在腔镜的照明与放大作用下，可以较为顺利地清扫；最大的优势是真正做到了体表无疤痕，美容效果极佳，患者非常满意。

与经胸乳、腋窝入路完全腔镜甲状腺手术相比，TOETVA减少了术中游离皮瓣的时间。经腋窝入路因角度与技术条件的限制，很难完整切除双侧腺体与对侧中央区淋巴结，本组虽无双侧甲状腺全切病例，但从双侧甲状腺都能完成切除的情况看，完全可完成双侧全切，而且经口腔前庭入路甚至可清扫到Ⅶ淋巴结；经胸乳入路，部分女性会抵触乳房创伤及有术后乳房脂肪液化可能，最困难的是会因胸骨的阻挡而无法完全切除中央区淋巴结，TOETVA则无此忧虑，从此回顾性分析看，与经胸乳入路相比，普遍对经口腔前庭入路较为满意。

腔镜手术需要维持良好的操作空间，才能顺利进行手术，目前有三种维持术腔的方式：持续CO2灌注法、免充气法、持续CO2灌注结合丝线悬吊技术。Nakajo等［9］在2013年首先报道了免充气的悬吊方法经口前庭单孔法。我国王圣应团队［10］报道了免充气经口腔前庭三孔法，但是手术空间较小、暴露较差，影响手术操作。而单纯采用持续CO2灌注法，会增加术后相关并发症的可能［11］，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸及血液CO2蓄积。所以我们采用持续CO2灌注结合丝线悬吊技术，我们先持续充入6 mmHg CO2，然后外悬丝线并固定。本研究中腺体暴露良好，手术过程比较顺畅。

在下颌由于第1、2前磨牙间有颏孔有颏神经穿出，如果损伤颏神经，下颌部会有感觉障碍。为了避免损伤颏神经，我们选择把两边的Trocar穿刺位置在尖牙与第一前磨牙之间的区域［12－13］；在建立空间时，钝性分离组织；为避免超声刀的热传导致热损伤，可及时用生理盐水降温处理。经口腔前庭入路，将切口从Ⅰ类变为Ⅱ类，有增加感染的风险，为避免感染的发生，于术前0.5 h与术后2 d，预防性使用抗生素；术前与术后1 d，漱口水漱口；术中消毒时，碘伏水消毒口腔3次；全部常规引流，因为通畅的游离是预防感染最好的方法。

TOETVA由于操作路径较短，虽然我们手术中采用的三孔，仍然有“筷子效应”，而且术野从上往下，对手术者顺利开展手术相当困难，其中在断上极与寻找喉返神经比较棘手。我们在处理上极时，切开部分胸骨甲状肌，钝性游离上极组织，显露上极与上极血管后，向下提拉腺体，在紧贴腺体凝闭上极。在处理喉返神经时，我们从其入喉处向下钝性分离，并把腺体牵向对侧，全程显露喉返神经。由于术腔狭小及超声刀的热传导，极其容易对喉返神经产生热损伤，而导致术后嘶哑或声音低钝，遂及时用生理盐水冲洗降温。

本组手术患者无中转开放、喉返神经损伤、颏神经损伤、术后出血的发生，虽部分患者术后下颌不适，最后都恢复正常。

综上所述，经口腔前庭入路是一种有前景的新入路方式，不仅体表无任何可见疤痕，美容效果佳、安全、有效，而且较以往完全腔镜甲状腺手术具有更小的创伤。相信随着TOETVA基础及临床研究的不断进展，在不久的将来该技术能够更广泛地应用于临床实践中。