专科护士为主导的延续性护理干预在脑卒中溶栓患者中的应用

赵冰，吴冰，杨爽，张鸿，崔莉，孔岩

（1.沈阳医学院护理学院，辽宁 沈阳110034；2.沈阳医学院附属中心医院护理部；3.沈阳医学院附属中心医院神经内科）

WHO报告显示，全世界每年新发脑卒中病例约1 500万例，其中死亡病例约500万，约500万人伴有永久残疾［1］。在中国，卒中已经成为居民死亡的第一位原因［2］。急性缺血性脑卒中是脑卒中的常见类型，在时间窗内进行静脉溶栓是有效的治疗手段［3］，部分脑卒中患者溶栓治疗后会产生一系列并发症，发生功能障碍［4］。因此，急性期患者接受溶栓治疗，病情平稳后需要回归家庭进行功能康复［5］。因脑卒中患者出院后得不到持续有效的康复训练，易导致产生更多的并发症，严重影响其生活质量［6］。延续性护理作为医疗护理服务的延伸，使患者在院外也能得到持续的专业照护，降低再入院率、改善临床结局，具有良好的经济和社会效益［7－9］。本研究旨在探讨构建高能级神经内科专科护士为主导的延续性护理模式在脑卒中溶栓患者中的应用效果，为进一步开展脑卒中溶栓患者出院后的延续性护理干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年11月至2019年12月在沈阳医学院附属中心医院神经内科溶栓的78例脑卒中患者，其中2018年11月至2019年5月溶栓的38例患者为对照组，2019年6月至2019年12月溶栓的40例患者为试验组。纳入标准：（1）符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准；（2）患者溶栓后伴有偏瘫，肌力3～4级及吞咽障碍或偏瘫且肌力3～4级并伴有语言功能障碍；（3）出院时神志清楚，无智力精神障碍；（4）知情同意。排除标准：（1）伴恶性肿瘤及其他危重病如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭及严重外伤；（2）出院后6个月内卒中再发；（3）有精神病史。本研究经医院伦理委员会批准，伦理审查批号为2019［0005］。2组患者的性别、年龄、发病时间、NIHSS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，具有可比性。试验组5人、对照组4人因个人原因退出。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 试验组 （1）成立延续性护理团队：团队成员包括6名能级为N3的神经内科专科护士，2名高级职称医生，2名康复师，1名营养科医生。（2）制定延续性护理内容：经过文献查阅、小组讨论以及2轮专家咨询，制定脑卒中溶栓患者的延续性护理内容。①团队成员培训：对团队成员进行延续性护理干预培训。对N3专科护士实施脑卒中疾病护理常规以及溶栓患者的护理、功能锻炼、健康指导、患者心理疏导等内容培训。培训后进行考核，合格后方可参加干预研究。②院内N3神经内科专科护士责任制护理模式的实施：患者入院后，对其实施N3护士主导的无缝隙护理，即从患者入院到出院直至院外护理均由此护士进行。分别在入院、出院和出院后，对患者进行全面评估，包括一般资料的评估如社会学人口资料、生活方式、心理状态、对疾病的认知；病情评估如患者的既往史、家族史、生命体征、专科评估、意外事件（跌倒、坠床、压疮、非计划拔管等）、自理能力；对家属照护能力的评估。③出院后延续性护理内容：出院时给患者和家属发放健康宣教手册。提供疾病相关知识、饮食、用药指导、安全指导、并发症的预防等。提供自我护理的方法，帮助患者改变不良生活习惯。④出院后有针对性的延续性护理内容：包括肢体、运动、吞咽、语言等的康复指导。为患者提供康复器具并指导其使用。并发症如压疮、泌尿系统并发症、肺内感染、深静脉血栓等的护理。根据患者的营养状况进行有针对性的饮食及喂养指导。提供胃管、尿管等管路更换及护理。⑤提供家属护理培训课程：对于患者家属进行培训和宣教，包括基础护理技术指导如血压血糖的测量方法、胰岛素注射、导管护理方法等，使家属掌握患者功能康复和护理的基本知识与技能。 （3）实施延续性护理干预时间：从患者入院后开始，总计6个月时间，具体方案如下：①患者入院后，采用简明健康测量表（SF－36）和Barthel指数评定量表进行测评，根据测评结果，延续性护理团队制定延续性护理方案，并让患者和家属共同参与。②申请注册微信公众号，并建立延续性护理医患交流群，出院前由患者或家属扫二维码关注公众号及入群。公众号专人负责定期以短视频、图片等方式推送宣教内容。微信群每日12：00－14：00，18：00－20：00两个时段由N3专科护士与医生或康复师、营养师共同合作解决患者的问题。③出院后第3天随访一次，脑卒中吞咽障碍患者延续性护理首次介入的最佳时间为出院后第2天［10］，因此本研究对于伴有吞咽障碍的患者从出院后第2天开始随访。每周1次电话随访，必要时微信视频通话进行指导［11］。如果患者出现特殊情况或并发症，与医生等团队其他成员共同调整延续性护理方案。④质量控制：为了提高随访效果，每月进行随访人员培训，积极解决工作中遇到的问题，结合遇到的问题，对专业知识进行深化培训，提高随访能力，提高随访时患者的信任度，促进随访工作顺利开展。

1.2.2 对照组 对照组患者为入院后即采取常规的优质护理服务，患者的责任护士即为常规排班所安排的责任护士，患者出院之前由责任护士联合管床医生与多学科延续性护理团队共同评估、制定患者的延续性护理和康复计划。对照组的随访由科室专门的随访护士进行，时间、频率与试验组相同。遇到问题由随访护士负责向团队成员反馈。

1.3 评价方法 患者入院后，采用简明健康测量量表（SF－36）和Barthel指数评定量表进行测评，从给予干预措施第1天开始计算，6个月后再次进行测评。（1）SF－36量表［12－14］：包含“健康相关生命质量（health related quality of life，HRQoL）”的9个方面，即生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role－physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康 （general health，GH）、活力 （vitality，VT）、社会功能 （social functioning，SF）、 情 感 职 能 （role－emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）以及健康变化（health transition，HT）；评分为0～100分，得分越高代表生活质量越好。 （2）Barthel指数评定量表［15－16］：用于判定患者生活自理能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯；共10项。Barthel指数记分为0～100分。得分越高代表患者独立生活能力越好。 （3）常见并发症观察项目：压疮、肺内感染、深静脉血栓、尿路感染，观察2组患者常见并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者生活质量情况比较 2组干预前生活质量各个维度及总分间差异均无统计学意义（P＞0.05），干预后各个维度及总分差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组组内自身治疗前后配对比较，各个维度及总分变化差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。2组干预前生活质量总均分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后生活质量总均分差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 2组患者干预前后生活质量各个维度评分比较（±s）

表2 2组患者干预前后生活质量各个维度评分比较（±s）

指标 时间 对照组（n＝34） 试验组（n＝35）t值P值PF干预前37.65±15.29 37.00±19.45 0.153 0.879干预后57.65±15.48 66.00±17.27－2.113 0.038 t值 －6.344－8.916 P值 ＜0.01＜0.01 RP干预前13.79±19.91 6.54±20.40 1.494 0.140干预后30.15±28.72 57.86±32.30－3.762＜0.01 t值 －2.864－9.080 P值0.007＜0.01 BP干预前35.35±20.61 38.17±24.95－0.511 0.611干预后61.03±15.18 77.74±15.10－4.584＜0.01 t值 －5.964－8.985 P值 ＜0.01＜0.01 GH干预前31.38±9.25 30.97±10.31 0.174 0.862干预后42.66±8.00 53.16±11.07－4.502＜0.01 t值 －6.864－8.914 P值 ＜0.01＜0.01 VT干预前32.50±13.21 30.86±19.00 0.416 0.679干预后49.85±9.09 64.71±9.31－6.708＜0.01 t值 －6.641－9.365

续表2

2.2 2组患者日常生活活动能力比较 2组干预前日常生活活动能力总均分差异无统计学意义（P＞0.05），干预后差异有统计学意义（P＜0.05），2组自身干预前后生活活动能力总均分变化差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者日常生活活动能力总均分比较（±s）

表3 2组患者日常生活活动能力总均分比较（±s）

组别n干预前生活自理 干预后生活自理t值P值对照组34 31.91±8.79 53.53±15.35－11.469＜0.01试验组35 33.86±12.84 73.00±20.59－12.551＜0.01 t值 －0.732－4.443 P值0.467＜0.01

2.3 2组患者并发症发生率的比较 2组并发症发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者并发症比较［n（%）］

3 讨论

3.1 以高能级专科护士为主导的延续性护理模式能够提高脑卒中静脉溶栓患者的生活质量 本研究结果显示，干预前，2组患者生活质量各个维度评分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，试验组生活质量各个维度评分以及总均分均高于对照组（P＜0.05）。这证明，实施以高能级专科护士为主导的多学科合作的延续性护理模式，能够有效提高脑卒中溶栓患者的生活质量。脑卒中患者出院后因得不到持续有效的护理服务指导从而导致其康复依从性降低、甚至中断［17］，长期如此会导致错过最佳康复时机，进而严重影响治疗效果和神经功能的恢复［18］。由高能级专科护士主导的延续性护理措施中，护士在患者住院期间负责患者的护理工作，熟悉患者的治疗、护理、心理和病情变化，和患者家属有着良好的沟通，在充分掌握患者病情以及状态基础上，出院后通过信息交流平台对患者进行康复指导、健康教育，并给予专业指导，从心理上获得了患者的信任，消除了患者的焦虑。不仅从躯体康复方面，而且从精神心理状态方面的护理也取得了明显的效果［19］。

3.2 以高能级专科护士为主导的延续性护理模式能够提高脑卒中溶栓患者日常生活活动能力 本研究结果显示，2组患者干预前日常生活活动能力评分差异无统计学意义（P＞0.05）；而干预6个月后，试验组评分高于对照组，且2组干预后评分高于干预前（P＜0.05）。于文琦等［20］研究表明，护士是监测患者的日常生活活动能力、鼓励患者正确活动，促进患者康复的最有效指导者之一。赵庆等［21］的研究表明，加强患者与延续性照护提供者之间的沟通，建立良好、信任的医患关系，有利于患者病情的恢复。所以高能级专科护士通过与患者及其家属建立的良好关系，为后期实施延续性护理措施的过程中提高患者的信任感和依从性提供了保障，从而促进护理措施的积极推进。

3.3 以高能级专科护士为主导的延续性护理模式能够减少脑卒中溶栓患者并发症的发生 本研究结果显示，由专科护士主导的延续性护理模式6个月后，试验组压疮、肺内感染、深静脉血栓、尿路感染并发症的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。许彬等［5］的研究中，专业人员参与家庭护理符合我国脑卒中患者家庭康复需求，高能级神经内科专科护士接受过专科培训而且有丰富的经验，在院期间通过充分的评估和实施护理措施对于患者有可能出现的并发症有预见性的指导，并根据患者家属的护理能力给予培训，从而提高其护理能力。

综上所述，脑卒中溶栓患者在接受高能级专科护士为主导、多学科合作的延续性护理后，其生活质量、日常生活活动能力提高，并发症发生率降低；在实施过程中，患者及家属参与其中，在医护人员专业指导下，其参与积极性高；充分体现了护士的专业价值，促进护理专科化发展。建议在脑卒中溶栓患者临床护理工作中，制定相关护理制度和标准，对患者展开个性化护理。