王作顺教授运用东垣方辨证论治内科杂病的医案举隅

管 田，王作顺

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300000 ；2. 天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

李杲，字明之，真定（今河北省正定）人，晚年自号东垣老人，故后人常称之为李东垣。李东垣是金元四大家之一，为中医“脾胃学说”的开创者，著有《脾胃论》。他开辟了“补土派”之先河，提出“脾胃内伤，百病由生”的观点[1]。这一理论源于《黄帝内经》中的“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利”、“人以脾胃为本，盖人受水谷之气以生”等论述。脾胃居于中央，与其他四脏有着千丝万缕的联系，任何一个脏腑感于外或伤于内，都会导致脾胃病。“一气周流，土枢四象”[2]。脾胃五行属土，位于中焦，为“气血生化之源”，共同承担着化生气血的重任，是后天之本。王作顺，主任医师，医学硕士，第三批全国优秀中医临床人才，天津中医药大学中医内科学专业硕士研究生导师，天津市中医药研究院附属医院（天津长征医院）心内科主任医师，中华中医药学会仲景学说分会委员。王作顺教授善于运用李东垣《脾胃论》的理论辨证论治内科杂病。本文从临床病案出发，总结王作顺教授运用东垣方辨证论治内科杂病的经验。

1 医案举隅

1.1 用东垣方辨证论治五脏病

患儿姚某某，男，3 岁，主诉：咳嗽反复出现1 年余。该患儿近一年来反复出现发热咳嗽，每个月出现1 次，辗转于各大医院就诊，被诊断患有“反复呼吸道感染”，其病情迁延不愈，形成顽固性咳嗽。现证见：发热咳嗽，喘急气粗，消化不良，小便可，大便前干后稀，舌淡红，水滑苔边有齿痕，脉细。诊断其病情为：内伤咳嗽，脾气虚证。治法：培土生金。用升阳益胃汤加减对其进行治疗，处方如下：黄芪15 g、白术10 g、茯苓10 g、白芍10 g、泽泻5 g、陈皮5 g、半夏5 g、羌活5 g、防风5 g、柴胡5 g、独活5 g、太子参5 g、炙甘草3 g、黄连3 g。水煎服，每天服1 剂，分2 次服用，分别于早饭和晚饭后服用，共服7 剂。后通过随访得知，该患儿用药后咳嗽症状缓解，遂未复诊。

按：升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论》，主治脾胃虚弱、怠惰嗜卧。《内外伤辨惑论》中说：“脾胃之虚，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升也。”方中重用黄芪以调气固表、升发阳气，用太子参、茯苓、白术、甘草辅助黄芪以养气补脾，用羌活、防风、柴胡、独活以举提清阳、护胃补脾；用白芍以养血调营，与黄连相佐，苦寒直润，能抑制诸药辛燥之性。此外，方中还配伍了泽泻等渗利药，以清热逐湿。全方标本兼治，补中有散，发中有收，使气足阳升，则正旺而咳自止。《脾胃论·脾胃盛衰论》中说：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺。”中医五行学说认为脾土为母，肺金为子，母病及子，脾胃虚弱则无力温养肺脏，则肺金受邪。故王作顺教授强调治疗呼吸系统疾病要从脾胃出发，做到辨证施治。《黄帝内经·素问·咳论》中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本例患儿存在反复咳嗽、消化不良、大便前干后稀、舌红、水滑苔边有齿痕等证候。这些证候均提示其根本病因为脾阳不足，故宜采用升阳益胃汤进行治疗，以升阳健脾、补益肺气[3]。

1.2 用东垣方辨证论治四肢病

患者李某某，女，65 岁，主诉：走路下肢无力1 月余。其自述1 个月前在无明显诱因的情况下出现双下肢无力，未予重视，近1 个月内下肢无力感呈进行性加重。现证见：双下肢无力，胸闷憋气，活动后加重，劳力后周身疲乏不适，咽部如有物梗，小便尚可，大便软不成形，舌淡红，苔白厚腻，脉弱。其既往有心肌缺血病史。诊断其病情为：脾胃虚弱型痿证。治法：补脾益胃，益气升阳。用补中益气汤化裁对其进行治疗，处方如下：黄芪20 g、党参20 g、薄荷10 g、丹参10 g、麩炒白术10 g、白芷10 g、炙甘草10 g、荜茇10 g、当归10 g、高良姜10 g、柴胡10 g、生姜10 g、枳实10 g、红花10 g、大枣10 g、降香10 g、川芎10 g、赤芍10 g、陈皮6 g、升麻6 g、细辛6 g。水煎服，每天服1 剂，分2 次服用，共服7 剂。二诊时该患者自述服药后憋气等症状较之前缓解，双腿气力增加。效不更方，将上方中的薄荷去除并加入桔梗10 g，让其继续服用7 剂。后通过随访得知，该患者用药后症状明显缓解，遂未复诊。

按：痿证亦称“痿躄”，首见于《黄帝内经· 素问·痿论》，与现代医学中的肌无力相近。痿证的病因主要是饮食不节或久病劳倦，累及脏腑，致使脾胃虚弱。本例患者的症状尤以下肢乏力最为明显。《黄帝内经· 素问·太阴阳明论篇》中说：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”脾为后天之本，水谷精微经脾上输于肺，贯注于心脉，输布全身，营养五脏六腑，四肢百骸。当脾气健运时，清阳之气的宣发升腾可正常运行，则四肢强劲有力。《脾胃论》中说：“若胃气一虚，无所禀受，则四肢经络皆病。”若脾运失常，则机体运化失衡，清阳不升，浊阴不降，无法疏达四末，肌肉失养而致痿软不用[4]。补中益气汤中的黄芪为君药，可大补中气，升阳固表；人参、炙甘草、白术可补气健脾，为臣药；当归可养血和营，陈皮可理气和胃，使诸药补而不滞，二者共为佐药；升麻、柴胡可升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，二者共为使药。全方诸药合用，可共奏升阳举陷之功。《黄帝内经·素问》中说：“治痿独取阳明”。故王作顺教授以补中益气汤为主，辅以活血化瘀药对本例患者进行治疗。

1.3 用东垣方辨证论治九窍病

患者褚某某，女，59 岁，主诉：白睛发红半年余。其自述半年前在无明显诱因的情况下出现白睛发红兼有眼干、眼圈发黑的症状，曾先后服用血府逐瘀汤加甘麦大枣汤化裁、二至丸合二仙汤加减、癫狂梦醒汤与升阳益胃汤相合等方药，但病情未见明显好转。现证见：白睛发红，视物模糊，眼圈发黑，眼干口干，自觉心慌，烘热汗出，腰膝酸软，寐差易醒，小便未见异常，大便稀塘，舌体胖大，边有齿痕，水滑苔，脉细。诊断其病情为：白睛红赤，脾肾两虚证。治法：健脾补肾，明目通窍。用益气聪明汤合九子地黄汤对其进行治疗，处方如下：黄芪30 g、党参20 g、熟地黄20 g、炙甘草10 g、蔓荆子10 g、五味子10 g、枸杞子10 g、沙苑子10 g、决明子10 g、青葙子10 g、菟丝子10 g、覆盆子10 g、车前子10 g、茺蔚子10 g、升麻10 g、葛根10 g、山药10 g、茯苓10 g、白芍10 g、黄柏6 g。水煎服，每天服1 剂，分2 次服用，早晚各服1 次，共服7 剂。二诊时该患者白睛红赤的现象明显改善。效不更方，让患者再服原方7 剂，并嘱其禁食肥甘厚味，注意用眼卫生，若病情出现变化及时就诊。后通过随访得知，该患者用药后症状明显缓解，遂未复诊。

按：《东垣先生试效方》中说：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”一方面脾为气血生化之源，可运化水谷精微之气，上贯于目；另一方面脾统血，血液运行于眼络，滋养目窍。益气聪明汤出自《东垣先生试效方》，主治饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣或多年目暗，视物不能。方中的党参、黄芪可滋补脾胃，炙甘草可健脾和胃，配合蔓荆子、升麻、葛根的升发之性，可升提胃气，振奋阳气，上行头脑，通达眼窍；白芍可滋阴补血，黄柏可清利湿热、补肾升水。肝开窍于目，肝血不足，目失所养，则视物模糊。此外，本例患者还存在腰膝酸软的症状。腰酸是肾之为病。《黄帝内经·素问·脉要精微论》中说：“腰者，肾之府。”若肾气不足，则肾府失养，导致腰膝酸软。综上分析，王作顺教授加用调补肝肾之药——九子地黄丸对本例患者进行治疗，以滋补肝肾、明目除疾。

2 小结

升阳益胃汤可治疗小儿反复外感咳嗽，补中益气汤可治疗下肢痿软无力，益气聪明汤可治疗妇人白睛红赤等病证。此皆为王作顺教授对李东垣经典名方的临床应用经验。王作顺教授在临证时遵循益气升阳之法，“着眼于脾胃，立足于升降，取法于阴阳”[5]，强调补益中气，生清提阳，降阴抑浊，调畅周身气机，从而使水谷精微之气滋养温煦全身，以达到滋五脏、实四肢、利九窍的目的。