对经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者进行F6/7.5输尿管镜下钬激光碎石术的效果

郭 勇

（扬中市人民医院泌尿外科，江苏 扬中 212200）

自20 世纪80 年代以来， 体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）已 成 为临床上治疗输尿管结石的重要手段，其疗效已获得临床医师的公认[1-2]。但在长期的临床实践中发现，受结石体积的大小、结石在输尿管中的位置、持续存在的时间及有无输尿管梗阻等因素的影响，接受ESWL 患者的疗效存在一定差异，部分输尿管上段结石患者经ESWL 治疗无法有效地将结石清除[3-4]。输尿管镜下钬激光碎石术是近年来临床上治疗输尿管结石的一种新术式。本文主要是探讨对经ESWL 治疗失败的输尿管上段结石患者进行F6/7.5 输尿管镜下钬激光碎石术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月至2020 年6 月期间扬中市人民医院收治的196 例经ESWL 治疗失败的输尿管上段结石患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合输尿管上段结石的诊断标准，且经泌尿系统B 超检查或静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）检查得到确诊；一侧输尿管存在结石；经ESWL 治疗失败；具有进行输尿管镜下钬激光碎石术的指征；病历资料完整且认知功能正常；知悉本研究内容，并签署了自愿参与本研究的《知情同意书》。其排除标准是：对进行输尿管镜下钬激光碎石术存在禁忌证；存在凝血功能障碍、认知功能障碍、精神障碍或严重的肝肾功能障碍；中途退出本研究或随访脱落。在这些患者中，有男性患者117 例（占59.69%），女性患者79 例（占40.31%）；其年龄为28 ～63 岁，平均年龄为（42.48±8.72）岁；其 病 程 为8 ～15 个 月， 平 均 病 程 为（9.74±3.76）个 月；其 结 石 的 长 径 为9 ～23 mm， 平 均 长 径 为（17.46±4.22）mm；其中，结石位于左侧输尿管的患者有124 例（占63.27%），位于右侧输尿管的患者有72 例（占36.73%）；合并有轻度、中度、重度肾积水的患者分别有60 例（占30.61%）、72 例（占36.73%）、64 例（占32.65%）。本研究已通过该医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对本研究中196 例患者均进行F6/7.5 输尿管镜下钬激光碎石术，术中所用的仪器有德国WOLF 牌F6/7.5 输尿管镜、美国科医人钬激光碎石系统100W、COOK 黑泥鳅导丝HiWire、美国COOK 拦截网篮NTP-028145（F2.8）。手术方法是：术前对患者进行影像学检查，明确结石的具体位置、大小、数量、嵌顿情况等。术中对患者进行腰麻或硬膜外麻醉，麻醉起效后将其体位调整至膀胱截石位。将导丝和F6/7.5 输尿管镜经尿道插入患侧输尿管内（若患者存在严重的输尿管扭曲，可在两根导丝的引导下进行辅助手术），在输尿管镜下对结石进行观察。经输尿管镜的工作通道插入钬激光传导光纤，使光纤直抵结石部位。合理调节钬激光的能量和频率，用钬激光将结石击碎，使碎石的最大直径不超过3.0 mm。边退镜边用水冲洗输尿管，将碎石冲至膀胱内。对于较大的结石，可用取石网篮取出。碎石完成后，为患者留置双J 管，置管的时间为2 ～4 周。

1.3 观察指标

观察并记录196 例患者术后住院的时间、碎石的成功率及术后发生并发症（如排血尿、尿路感染、发热、输尿管穿孔、输尿管口损伤、输尿管下段狭窄、肾周出血、双J 管移位等）的情况。判定患者碎石成功的标准是：术后l 周内对其进行泌尿系统B 超检查或腹部平片检查显示输尿管内残留结石的直径＜4 mm，结石体积与治疗前比较缩小＞80%，无结石上移至肾盂部位，且未出现输尿管穿孔、撕裂等严重并发症。

1.4 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 196 例患者术后住院的时间及碎石的成功率

本研究中196 例患者术后住院的时间为5 ～11 d，平均住院时间为（7.28±3.92）d。在196 例患者中，碎石成功的患者有177 例，其碎石的成功率为90.31%（177/196）。

2.2 196 例患者术后发生并发症的情况

在196 例患者中，术后出现肉眼可见排血尿症状的患者有10 例（占5.10%），发生尿路感染的患者有5 例（2.55%），出现发热症状的患者有2 例（1.02%），其术后并发症的发生率为8.67%（17/196）。在这些患者中，无患者出现输尿管穿孔、输尿管口损伤、输尿管下段狭窄、肾周出血、双J 管移位等严重并发症。

3 讨论

输尿管结石是一种常见的上尿路结石。此病主要是由肾结石在排出的过程中暂时受阻在输尿管的狭窄部位所致。输尿管结石的好发部位为输尿管与肾盂的连接处、输尿管进入小骨盆处及输尿管进入膀胱内壁处，原因是这些部位较为狭窄，肾结石在排出的过程中不易通过。根据结石在输尿管中位置的不同，可将此病分为输尿管上段结石、输尿管中段结石和输尿管下段结石。近年来，ESWL 成为临床上治疗输尿管结石（特别是输尿管上段结石）的主要术式之一，其治疗效果已得到临床医生及患者的普遍认可。但对输尿管结石患者进行ESWL的疗效易受到多种因素（如结石的大小、所在部位、成分及存在的时间等）的影响。有研究总结了可能导致用ESWL 治疗输尿管上段结石失败的因素，认为结石的体积大、停留的时间长、出现中重度肾积水是导致治疗失败的高危因素[5]。此外，有部分患者存在结石定位困难的情况（主要是因为结石可随着患者的呼吸等活动而活动），对其进行ESWL 时不易定位结石，从而可导致其治疗失败[6]。有研究发现，对于存在结石嵌顿、结石包裹于炎性肉芽之中、结石所在一侧肾功能不佳等情况的输尿管上段结石患者来说，对其实施ESWL 不易取得成功[7]。由于人体输尿管构造的独特性，当输尿管内结石的直径＞10 mm 时，其很难经输尿管排出。另外，形状不规则的结石在排出的过程中易发生嵌顿，与输尿管壁发生接触、摩擦，可导致输尿管发生机械性损伤，随着时间的推移损伤处可出现炎性肉芽增生，进而可引起输尿管狭窄[8]。孟锐等[9]研究指出，有一部分输尿管上段结石的体积不大，但其表面非常粗糙、凹凸不平，并存在裂隙、锐角状突起等，此类结石应用ESWL 进行治疗很难取得成功，因此应慎用ESWL 治疗此类结石。若结石的直径≥10 mm，且在输尿管的同一部位停留超过3 个月，并伴有肾积水或结石下方息肉，应考虑采用输尿管镜下钬激光碎石术进行治疗[10]。有研究指出，若一开始对输尿管上段结石患者进行ESWL，经2 ～3 次治疗仍未成功，可为其改行输尿管镜下钬激光碎石术[11]。钬激光是一种脉冲式激光，能通过软光纤进行传送。钬激光光纤的末端在与结石表面的水接触后可发生汽化反应，产生空泡，将能量传导至结石，将结石击碎。另外，钬激光还具有切割、电凝等多种作用，术中可一并将输尿管内的炎性息肉切除，解除结石粘连，减少各种引起结石嵌顿的因素[12]。临床上在进行输尿管镜下钬激光碎石术时常用的输尿管镜为F6/7.5 输尿管镜和F8/9.8 输尿管镜。与F8/9.8 输尿管镜相比，F6/7.5 输尿管镜的直径更小，更易插入输尿管内及到达结石嵌顿处。

本研究的结果显示，对经ESWL 治疗失败的输尿管上段结石患者进行F6/7.5 输尿管镜下钬激光碎石术的效果显著，具有碎石的成功率高、术后患者的并发症少等优点。