以三平面方式应用于腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术

马冰 黄晓天 侯文宇 杜晓辉

右半结肠较左半结肠血管和淋巴管供应更丰富，增加了肿瘤转移的风险。同时，右半结肠癌淋巴结转移具有跳跃式特点。有研究表明，十二指肠前间隙淋巴结转移率为5%[1]。彻底切除相应结肠及区域淋巴结，特别是清扫系膜根部淋巴结尤为重要。中间入路手术难度大，时间长，医生不易掌握。我们对右半结肠癌病人采用三平面方式进行腹腔镜辅助下的手术治疗。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2014年11月～2018年6月收治的右半结肠癌病人44例，随机分为研究组和对照组两组。研究组20例,男 5例、女15例。年龄32～70岁，平均年龄(52.1±4.5)岁。其中盲肠、 升结肠癌15例,肝曲结肠癌5例。对照组24例，男16例，女8例。年龄32～73岁，平均年龄(53.2±6.5)岁。其中盲肠、升结肠癌16例，肝曲结肠癌8例。所选病例均在术前经肠镜检查明确诊断为结肠癌。腹部CT检查具有可切除性。术前检查无远处转移，无手术绝对禁忌证。应用2D腹腔镜或3D腹腔镜进行手术治疗。

二、方法

1.手术方法： 术前准备同常规开腹手术。全组病人采用全身麻醉,仰卧位,呈大字形,平卧位。气腹维持在12～14 mmHg。穿刺孔(Trocar) 安置：A 孔:脐下缘5～6 cm，置入10 mm Trocar,进腹腔镜头； B孔：左锁骨中线脐上6 cm处,12 mm Trocar,为主操作孔；C孔：左锁骨中线下4 cm反麦氏点,5 mm Trocar，为副操作孔；D孔：右下腹麦氏点处,5 mm Trocar；E孔：右锁骨中线脐上5 cm处,5 mm Trocar，D和E孔为助手操作孔。术者位于病人左侧,扶镜助手位于病人两腿之间,助手位于病人右侧。

手术步骤：麻醉成功后，常规消毒铺单，建立Trocar。腹腔镜探查:肝脏表面、腹腔腹膜表面和盆腔有无转移病灶。大致了解寻找病变部位、肿瘤大小、与周围器官组织的关系以及肠系膜淋巴结情况。研究组：第一步游离第一平面(结肠上区)：于胃网膜血管弓下切开胃结肠韧带，进小网膜囊，继续向右侧游离，分离胃和结肠系膜，过程中避免损伤结肠中血管及胃网膜右血管，至十二指肠降段，向下暴露部分胃结肠干，可继续向外离断肝结肠韧带，同时沿胰腺下缘切开横结肠系膜前叶。第二步，游离第二平面(右半结肠系膜后间隙)：调整体位,首先头低脚高，右侧抬高。将小肠推至上腹部，暴露术野小肠系膜根部。沿小肠系膜根部从十二指肠水平段切开后腹膜，下至阑尾盲肠根部，沿切开线向上腹部牵拉，逐步锐性沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离,过程中依次辨认并保护下腔静脉、右侧输尿管、生殖血管，保持系膜完整性。沿升结肠游离外侧上至肝区，与第一平面相通。于十二指肠表面游离胰十二指肠前间隙，显露部分胰腺组织。此时，可见肠系膜上静脉后壁、回结肠血管和右结肠静脉。第三步游离第三平面(胰十二指肠前间隙)：提起回结肠血管，于该血管平面下2 cm切开右半结肠系膜，沿回结肠血管向肠系膜上静脉方向分离，至血管表面。沿静脉表面切开后腹膜，并向头侧解剖，至胰腺下缘，与第一平面相通。游离过程中由下至上依次切断结扎回结肠动静脉、右结肠动静脉、胃结肠静脉干的胃结肠静脉结肠支、结肠中动脉右支或全支。至此完成右半结肠系膜血管的离断和肠系膜血管根部淋巴结的清扫。肿瘤位于肝曲时，给于单独清扫第六组淋巴结。对照组：直接于肠系膜上静脉表面切开后腹膜或以回结肠血管为标志进入后腹膜，行中间入路切除右半结肠癌。两组均于上腹部正中切一5～7 cm的切口，提出标本，平铺与切口外，避免扭转。切除足够标本，行结肠回肠侧侧吻合。右结肠旁沟放置引流管自腹壁引出。

2.观察指标：比较两组腹腔镜手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、辅助切口长度、术中中转开腹、术后并发症、术后住院时间。术后并发症包括切口感染、腹腔感染、吻合口漏等。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件处理数据。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

研究组20例均顺利完成腹腔镜下操作，腹腔镜手术时间60～80分钟，平均时间(66.8±6.5)分钟；术中出血15～40ml,平均出血量(25.3±2.5)ml;淋巴结数目14～25枚，平均(18.0±2.3)枚；辅助切口平均长度(6.8±0.6)cm；术后平均住院日(7.0±0.8)天；无切口和穿刺孔感染；无吻合口及腹腔感染等情况发生；无围手术期死亡病例。对照组腹腔镜手术时间76～140分钟，平均时间(90.4±15.8)；术中出血量15～200ml,平均出血量(40.2±6.9)ml;淋巴结数目12～25枚，平均(17.3±2.0)枚；辅助切口平均长度(6.7±0.5)cm；术后住院日(6.8±0.8)天；1例出现切口感染；1例因出血，中转开腹；无其他并发症发生。研究组腹腔镜手术时间和平均出血量方面均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

以往研究，近端结肠癌中，黏液腺癌、高度微卫星不稳定的比例较高；TNM分期、肿瘤侵袭性更强；关键的肿瘤通路也出现较多突变，表现出BRAF突变或类似BRAF突变，锯齿状通路的特性；分子亚型与左半结肠有明显差异，使得普通化疗药物和靶向药物对右半结肠癌的治疗有效性都明显低于左半结肠[2-3]。原发左半结肠癌病人的总生存显著优于右半结肠(33.3个月∶19.4个月)[4]。根治切除手术仍是治疗右半结肠癌的首选方式。

腹腔镜下右半结肠切除术应激反应小、肠道功能恢复快[5]。每个外科医生是否都能将其发挥出来，值得商榷。影响手术进程或造成中转开腹的原因仍主要是对胰十二指肠前间隙的分离解剖不足，特别是以胃网膜右静脉、右结肠静脉、胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉、中结肠静脉所组成的胃结肠干的各种解剖变异[6]。腹腔镜右半结肠癌手术入路文献报道较多[7-8]，以中间入路、头侧入路、尾侧入路、小肠系膜根部入路为主，但总结起来，不外乎就是血管优先或者平面优先。血管优先是我们终极目标，但外科医生学习过程总有一个认知过程，以及学习曲线，每个病人所表现的解剖差异性，使得腹腔镜右半结肠切除术存在难度大、技术不易掌握等情况。对于年轻医生，建议以平面优先方式进行右半结肠癌的手术。

我们在以往研究中，以小肠系膜根部为入路，进行右半结肠的游离，但对于结肠上区和胰十二指肠前间隙的游离，仍有不足。因此，我们对以往手术方法进行改进，在小肠系膜根部入路基础提出以三平面方式进行腹腔镜下右半结肠切除术，总结如下:(1)第一平面是在结肠上区进行游离，将胃系膜和结肠系膜分离。暴露胰腺下缘，离断横结肠系膜前叶，将胃网膜右静脉、部分胃结肠干、右结肠静脉等重要血管暴露出来。优点通过游离第一平面，实际是将第三平面顶端解剖出来，这样将有利于与第三平面的汇合。同时，由于部分重要血管的暴露，使得医生担心血管损伤的紧张感减轻。此外，目前3D腹腔镜广泛应用于临床，其与2D高清腹腔镜最明显差异就是立体感强、纵深感远，通过以上处理将明显减轻3D腹腔镜纵深感远的视觉影响。(2)小肠系膜根部游离，该游离平面无血管支配，对组织辨认准确，游离间隙过程中，从下到上，术野无遮挡，速度快。并且很好的探查肿瘤是否侵犯十二指肠，同时在上腹部正中小切口利于标本无张力提出。但在实际操作中也应注意避免游离至胰十二指肠后间隙。(3)可清楚辨别肠系膜上静脉。对于肥胖或则脂肪密度高的病人，系膜前叶厚，有时不易辨别出肠系膜上静脉。我们通过第二平面的游离，在结肠后叶可见肠系膜上静脉，系膜后叶较前叶明显薄。沿回结肠血管，至肠系膜上静脉，通过后壁游离暴露静脉前壁，避免肠系膜上静脉的损伤。(4)手术时间短。减少气腹持续压力对人体的损伤，减少腹腔种植转移。中间入路腹腔镜下操作时间为90～120 分钟[5,7-8]，术者已研究手术时间平均也在100分钟[6]；而本手术方式腹腔镜下操作时间一般为60～80分钟，时间缩短比较明显。

可能存在问题：(1)病变位于肝曲时，没有将第6组淋巴结一同清扫。有文献报道，对于右半结肠癌来说，第6组淋巴结转移率为4%左右[1]，但研究者并没有将第6组淋巴结转移病人具体详细说明。因此，我们认为，是否对于肝曲病人均要进行六组淋巴结的清扫，仍需进一步研究。(2)由于十二指肠外侧平面的游离，会对升结肠进行反向牵拉，是否会增加腹腔种植转移的几率。目前尚无统一结肠癌腹膜转移防治共识或指南，但以往研究[9-10]，超过50%的T3、T4期胃癌病人在根治性切除后发生腹膜转移，相应的结肠癌，我们认为也会出现种植转移。但肿瘤种植转移与多方面均有关系，例如腹腔镜下气腹压力大小、手术时间、超声汽雾、腹膜间皮细胞的损伤程度以及腹膜免疫环境的改变。我们对升结肠的反向牵拉时间短，助手主要对阑尾组织进行牵拉，避免对肿瘤的直接接触，因此造成种植转移的可能性较小。我们在术后随访中未发现种植转移病例，但随访时间较短，仍需长时间观察。

在遵守各种治疗原则的情况下，将腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术分为三个平面进行处理，从而使手术本身难度降低，同时加强了对局部胃结肠干的解剖认识。