从“阳化气，阴成形”探讨扶阳化阴法在肝癌临证中的运用

宋征福，周晓玲，陈 峭，李 灿，李泽鹏，王 林，刘 莹，余静芳，张 悦，宁碧泉，韦宛华，朱昱豪

(柳州市中医医院 消化内科，广西 柳州 545000)

在全球范围内，肝癌是导致癌症相关死亡的第4大常见原因，在发病率方面排名第6[1]，而在我国是第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因[2]。目前外科手术仍然是肝癌治疗的首选方法，而能获得手术切除机会的患者仅占大约20%～30%[3]，其他的治疗方法诸如介入、放化疗等，虽有一定效果，但作用有限。中医药作为肝癌综合治疗的一个重要组成部分，能够改善患者临床症状，提高生活质量，值得进一步发掘[4]。

中医学常将肝癌归属于“肝积、肝著、积聚、癥瘕、黄疸、臌胀、肥气、癖积、痃癖”等病范畴。《素问·阴阳应象大论篇》有“阳化气，阴成形”理论，肿瘤的形成是有形之物蓄积的过程，即“阴成形”的过程，其实质是阴气不化，其原因为“阳化气”的功能失调。阳虚寒凝、阴气不化是肝癌的中医病理基础及病机关键，而扶阳化阴法是治疗肝癌的重要原则，并贯穿整个肝癌治疗的始终。本文从“阳化气，阴成形”理论出发，总结肝癌的证机核心是阳虚寒凝、阴气不化，着重对扶阳化阴法在肝癌中的运用进行探讨，以期为推动中医药治疗肝癌提供理论指导。

1 “阳化气，阴成形”理论概述

阴阳理论作为中医学重要的理论指导基本认识。《周易》曰“大哉乾元，万物资适，乃统天……至哉坤元，万物资生，乃顺承天”“乾为天”，“坤为地”，乾、坤分别代表阳与阴，阴阳二气交感，乃孕育万物生命，提出“阳主阴从”思想，更注重阳气的主导作用。中医学认为凡是具有运动的、温热的、无形的都属“阳”的范畴，相对静止的、寒冷的、有形的都属“阴”的范畴。《素问·阴阳离合论》曰“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”。《素问·阴阳应象大论》：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”，对于“阳化气，阴成形”中的“阳”与“阴”，当持“脏分阴阳”“气分阴阳”中的概念认识。肝体为阴，即肝的物质结构为阴；肝用为阳，肝主疏泄、司藏血的功能为阳，主疏泄为阳中之阳，司藏血为阳中之阴，使肝气血运行，发挥正常生理功能。

《景岳全书》中言“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”，阳主动而散，阳气有蒸腾气化作用，促进万物气化和脏腑正常功能的发挥，其化气是发散向外向上的。阴主静而凝，阴气促进万物凝聚成形，其成形是收敛向内向下的。“阳化气”说明气的弥散运动，“阴成形”说明气的凝聚运动，且存在着物质与能量间相互转化、相互依存的关系，而阳气居于主导地位，在人体推动和激发脏腑功能活动中起着重要的作用。《难经·五十五难》云：“积者，阴气也”，而《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积”。《诸病源候论》曾记载道“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”，“积者，脏病也，阴气所化生也；聚者，腑病也，阳气所成也，虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”。《医宗必读·积聚》曰“积之成者，正气不足，而后邪气居之”。由古籍记载论述发现，正是阳气亏虚，气化不足，或失于温煦，或失于濡养，或推动无力，气血流通受阻，精血津液生成、输布和排泄障碍形成“痰、湿、浊、毒、瘀”，表现为痰浊、水饮、瘀血、异常肿物积块等病理产物在体内滞留或堆积，中医将其归属“阴气”，其本质是阳虚气化不足，内生寒邪，“痰、湿、浊、毒、瘀”化为积块(肿瘤)，即阴气不化。现代医学认为，肿瘤发生机制中肿瘤微环境及其表观遗传机制发挥了决定性作用，表观遗传驱动的肿瘤免疫位于肿瘤形成早期，肿瘤微环境中可逆的表观遗传状态又支持肿瘤细胞可塑性[5]。从中医及西医对肿瘤认识中可发现，表观遗传其实质类似于中医“阳化气”功能，肿瘤微环境近似于中医“痰、湿、浊、毒、瘀”阴邪之气。

2 阳虚寒凝、阴气不化是肝癌病机之核心总括

目前，中医关于肝癌之病因病机认识尚未统一，然普遍认为，肝癌病因病机主要由于正气虚损而导致脏腑失调，促进癌毒内生，引发气滞血瘀、络脉闭阻是其内因；与饮食、情志、外邪等外在因素相合，从而导致肝癌的发生，正气亏虚是本，湿热痰瘀等是标，是一类本虚标实、虚实夹杂的疾病。谢晶日等[6]认为肝癌患者因为正气不足，出现多脏器阳气不足，主要包括脾阳、肾阳的不足，日久则水湿内停，加重痰浊、气滞、瘀血等多种病理产物产生。程荣菲等[7]分析肝癌形成的病机，主要责之于脾肾亏虚为本，肝气郁结为标，并由此进一步引致痰、瘀、毒等病理产物的蓄积，结为肿块，发为本病。李维忠等[8]以癌毒病机理论辨析肝癌的主要病因、核心病机以及病机演变规律，肝癌的核心病机为肝脾肾亏虚，气郁湿热瘀毒互结。蒋锐沅等[9]认为其根本病机在于阴阳失调，阳虚不运，导致“阳化气”不足，进而使得“阴成形”太多，使得实质性的痰湿瘀等有形实邪停留堆积日久，化生癌毒，而痰瘀停留的肝脏部位往往是阳气最薄弱的部位，因此相关“肾中真阳”的生成不足和温煦失常是导致原发性肝癌生成的普遍病因。所以，肝癌的病机为一方面由于机体阴阳失调，“阳化气不及”，多责之于脾肾阳虚，气化不足，阴寒邪气从生，痰湿瘀浊结聚而“阴气”不化；另一方面肝癌瘤体“阴气”之邪不断生长，也会耗散机体阳气，加重“阳化气”功能的失常，使得人体阴阳失调进一步加重，导致肝癌的进展、复发和转移。因此，基于“阳化气，阴成形”理论及众多医家对肝癌病机的认识，我们认为肝癌的病机核心关键是阳虚寒凝、阴气不化，而其治法应当是扶阳化阴。

3 扶阳化阴法贯穿于肝癌临证始终

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，故临证时应当“观其脉症，知犯何逆”，根据肝癌证候发生发展演变过程，“湿”“热”“痰”“浊”“毒”“瘀”等其病理产物，留羁蕴结不化，久而酿化为癌毒，着著肝胆，腐肉生恶。“阳化气”不及会表现脏腑功能不足、温煦及推动无力，导致“阴成形”太过，有形物质积聚过多而内生异常肿物，机体多表现为畏寒、手足逆冷、纳差、食欲下降、倦怠懒言等虚寒性的临床症状。“治病求本，本于阴阳”，肝癌临证诊治中，以辨病、辨证、辨体“三位一体”临证模式[10]，辨识机体与瘤体的阴阳状态，合理扶阳与消阴，阳虚者当扶阳，阴实者宜化阴，阳虚阴实者应扶阳为主兼以化阴，时时扶阳，适时化阴，扶阳以化阴，通达阳气，消散阴气，流通气血趋于平调，对临床肝癌治疗具有重要指导意义。扶阳注重顾护人体之阳气，可调节肝癌的免疫微环境，能对其免疫耐受及免疫逃逸现象进行干预[11]。

3.1 辨病论治抗癌毒，尚需求本扶阳助

肝癌多由于气滞、血瘀、痰浊、湿热、邪毒等病理产物相互胶合结聚，酿蕴内生，化为癌毒。癌毒又常作为肝癌发病的基础和病理关键，以癌毒病机理论辨析肝癌的主要病因、核心病机以及病机演变规律发现，其核心病机为肝脾肾亏虚，气郁湿热瘀毒互结，因此治疗需以抗癌解毒为核心，理气解郁为关键，清热化湿、活血祛瘀为要点，扶正补虚为根本[8]。抗癌解毒亦成为辨病论治肝癌通用之法，然临证中需针对热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等毒邪性质不同，细分选用有清热解毒、祛湿解毒、化痰解毒、祛瘀解毒、增效解毒之别[12]，而临床中又以清热解毒、以毒功毒之法最广用，如清热解毒药有白花蛇舌草、猫爪草、山豆根、半枝莲、重楼、板蓝根等，以毒攻毒药如斑蝥、蟾酥皮、马钱子、土鳖虫等。抗癌解毒法常囿于癌毒，清热解毒药其多属于苦寒之品，长久运用，易苦寒败胃，损耗阳气，另外以毒攻毒药，其开结拔毒之力多攻伐峻猛，剂量与时程把控于毫厘，往往出现“衰其大半，过者死”之结局，克伐太过，伤损正气。因此，临床运用抗癌解毒法中，若于寒凉之中加入少量辛温之品，如附子、肉桂、干姜等，既制苦寒，又可温通宣散阳气，松解癌毒阴气，更好发挥清热解毒作用，而于毒药之中加入人参、黄芪、白术等，可补益正气，以便更好地祛邪攻毒。临床实践[13-14]、现代药理及实验研究[15-19]发现，以温阳散寒或温补肾阳为主的中药复方或单体中药，如附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、淫羊藿等，可以直接抑制或杀灭肝癌细胞，也可调节肝癌细胞周期，促进其凋亡，阻滞血管新生抑制侵袭及转移。

3.2 病证合参分时期，扶阳适时阴邪除

从宏观视角和微观角度，痰瘀毒邪作为肝癌产生的物质基础，是肿瘤微环境的重要组成部分，在原发性肝癌发生、发展及转移中发挥重要作用[20-22]。原发性肝癌的基本证候以血瘀证和气虚证最常见，随着分期进展，气滞证随之减少，而水湿证、阳虚证明显增多[23]，因此临床实践中从“气”“痰”“瘀”论治肝癌，肝癌早期初始阶段，“气郁”“气虚”，裹挟“痰”“瘀”，常运用理气化痰、行气活血等法辨治；肝癌进展处于复发转移时期，应用燥湿化痰、活血化瘀、软坚散结等施治[20-25]。痰瘀之气，实为阴邪，“肚腹结块，必有形之血也，血受寒则凝结成块”，然“血积既久，亦能化为痰水”，而“病痰饮者，当以温药和之”，温阳扶正，临证中若适时少量佐加入辛温之品，如附子、肉桂、细辛、干姜等，又可鼓动催生阳气，温化寒痰水饮，散通经络瘀塞，消弥阴气，气血流畅周身，矫枉阴阳以期趋平。实验研究发现，温化胶囊(主要由附子、贝母等组成)通过温阳散寒与化痰活血，发挥温阳化气散结的作用，具有诱导BEL-7402人肝癌细胞株凋亡的作用，从而引起细胞周期的改变[26]；而温阳化瘀法亦对肝癌小鼠肺转移有抑制作用[27]。

3.3 先期体质阴阳辨，截断进展早扶阳

中医体质强调个体在形体构造与功能活动的内在特性，其所患疾病的倾向性与易感性也有所不同。阳虚体质的人群更易罹患肿瘤，而一项对原发性肝癌体质调查研究中发现，其偏颇主要以气虚质、阳虚质为主[28]，阳虚证患者特征性代谢网络的失调主要表现为脂类代谢、糖代谢、能量代谢等多种代谢的紊乱或衰减[29]，其代谢网络失调可看做中医气化功能失调。另与西医TNM分期及Okuda分期相关性研究发现，随TNM分期Okuda分期越高，气虚质和阳虚质越突出[30]，另外阳虚质者也易并发消化道出血[28]，阳虚质、血瘀质得分越高的患者，术后出现复发的时间越短[31]。阳虚体质患者其与肝癌发生发展、复发转移有着密切关系，阳气亏虚占主导地位，将体质的辨证内容引入肝癌临床研究中，有助于对其先期预防及选择合适的治疗方式，因此在临证诊治中，应强调早期扶阳截断阳虚质向罹患肿瘤发展。

4 结语

肿瘤作为有形之实体，是因机体阳气亏虚，不能制化阴津，遂聚敛而成痰凝血瘀等阴邪渣浊之物，即“阳化气”不及导致的“阴成形”太过[32]。肝癌随着阴气不化而凝滞体内，在不同阶段可能兼夹“湿”“热”“痰”“浊”“毒”“瘀”等病理产物；而“阳虚”是其发生发展、转移复发的重要病机特征，因此阳虚寒凝、阴气不化是肝癌的中医病理基础及病机关键，而阳虚居主导地位，故在临证诊疗中应从“辨病-辨证-辨体”着手，详辨疾病、证候、症状及体质不同，分清各阶段所适用范围，时时扶阳，适时化阴，灵活运用，以指导对肝癌的中医防治作用。