亚急性甲状腺炎中西医诊治研究现状

杨 杨，黄 菲*

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000)

亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)是一种自限性疾病，其以病毒感染为契机，以甲状腺区域疼痛为主要临床表现[1]，是甲状腺炎的一种。国外报道中，本病占甲状腺疾患的0.5%～6.2%，年发病率为4.9/10万人，男女比例为1∶4.3[2]。近年来该病发病率持续上升，尤其引起的持续疼痛及发热严重影响患者生活质量[3]。本研究阐述亚急性甲状腺炎的中西医认识及诊疗。

1 亚急性甲状腺炎中西医诊断

1.1 亚急性甲状腺炎西医诊断

1.1.1 病史及临床表现 根据2008版《中国甲状腺疾病诊治指南》，可见亚急性甲状腺炎的主要临床表现为：①发病1～3周前可有外感病史，可伴有上呼吸道感染症状，本病多发于夏秋季；②甲状腺毒症期可有发热、汗出、多食易饥等表现，甲减期可有怕冷、乏力等表现；③甲状腺区域肿大及触痛，或放射到周围组织，当甲状腺肿大异常时可出现局部压迫症状，如声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等。

1.1.2 实验室检查 ①血沉：亚急性甲状腺炎的血沉>50 mm/h对该病诊断具有支持意义，血沉不增高不能排除本病。②甲功：甲状腺毒症期可见血清FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH分泌抑制，而甲状腺摄碘率降低，呈现双向分离；甲减期血清FT3、FT4、TT3、TT4减低，TSH反跳性升高；伴或不伴甲状腺自身免疫抗体异常。③超声诊断：可发现甲状腺肿大，急性期甲状腺内可见片状或散在低回声区，恢复期低回声区减少，且血流增加。④核医学诊断：甲状腺激素水平与甲状腺摄131I呈现两向分离。⑤甲状腺细针穿刺(简称FANC)：穿刺涂片早期以多核巨细胞，片状上皮样细胞为主，但FNAC不作为诊断本病的常规检查。

1.2 亚急性甲状腺炎中医诊断

目前对于亚急性甲状腺炎的中医诊断标准并不统一，参照《内分泌代谢病中西医诊治》《中国甲状腺疾病诊治指南(2008版)》等，大多对其采取分期分型的方法。不同时期有不同的证型，不同证型有不同的临床表现及治法。曹高雨等[4]对1 037例有关亚急性甲状腺炎证候要素文献病例进行数据分析，发现热毒壅盛证占34.14%，肝郁化火证占16.39%，热毒夹痰证占9.16%，风热夹痰证占8.20%。由此可知，亚急性甲状腺炎早期以发热、瘿肿痛、咽痛、心悸、汗出为主要症状，发病前可有外感病史，病人常常因上述症状就诊；甲减期多出现畏寒怕冷、食欲欠佳等症状；恢复期多出现颈部隐痛不适、口干、乏力等表现。目前缺乏对亚急性甲状腺炎中医诊断方面的大数据研究，故关于该病的诊断以西医诊断为主，中医诊断为辅。

2 亚急性甲状腺炎的中西医认识

2.1 西医认识

2.1.1 西医发病机制 西医对亚急性甲状腺炎的发病病机并不明确，总的来说大体分为3种：①病毒感染：病毒感染是亚急性甲状腺炎公认的病因之一，是发病的契机，多数专家认为本病与病毒侵袭后引起的自身免疫反应有关。有研究通过检测亚急性甲状腺炎患者的血清，从部分患者的血清中分离出流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒或其他种类病毒[3]，可证实本病的发生与病毒感染有一定相关性。②免疫因素：翟忠良等[5]通过对亚急性甲状腺炎患者治疗前后甲状腺功能和免疫球蛋白水平分析对照，发现治疗前IgG、IgM明显高于正常水平，治疗后低于正常水平，可见免球蛋白变化与亚急性甲状腺炎病程变化(甲状腺激素变化)有密切关系。朱静等[6]采用免疫抑制剂联合干扰素治疗难治性亚急性甲状腺炎也取得了很好的临床疗效。这都表明了亚急性甲状腺炎的发病及病程与自身免疫息息相关。③遗传因素：目前最新研究认为亚急性甲状腺炎的发病与人类白细胞抗原(HLA)-B*35、-B*18：01、-DRB1*01和-C*04：01有关[7]。樊甦等[8]以中国大陆健康成年人为研究目标，调查HLA基因高分辨分型，研究表明易感基因HLA-B*35及其亚型对亚急性甲状腺炎的诊断和鉴别诊断有一定意义。

2.1.2 西医分型 目前西医对于亚急性甲状腺炎的分型比较统一，主要依据甲状腺功能水平及病程分期。赵玲[9]教授根据亚急性甲状腺炎病程进展中出现的不同症状结合甲状腺功能，将其病程分为两期，即甲亢期和甲减期。林果为等[10]将典型的亚急性甲状腺炎分为三期，分别是甲状腺毒血症期、甲减期和恢复期。衡先培教授认为亚急性甲状腺炎病程经历了初发期、缓解期和迁延期三期[11]。这些是目前较为公认的分期方式。

2.2 中医认识

2.2.1 中医病因病机 多数人将亚急性甲状腺炎归属于“瘿痈”“瘿肿”“瘿瘤”的范畴[12]。但由于其无易肿、易溃、易敛的特点，将亚急性甲状腺炎归属于“瘿痛”较为合适。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”左新河教授认为该病早期多由外感诱发伏邪，肝气疏泄失常，气机不畅，而致病理因素凝结于颈前；随着病情进展，邪盛则伤及正气，从而出现亏虚之症[13]。许芝银认为亚急性甲状腺炎以外感(风温侵袭)为主，内伤(情志不遂、禀赋不足、体虚劳累)所致，总的病机多由这两方面因素导致气血津液运行输布失常，邪气壅滞于颈前所致[14]。许教授还将本病复发的“宿根”归结于“虚”“痰”“气”“瘀”四端。方邦江教授认为亚急性甲状腺炎由内因、外因共同致病，外由外感六淫，内由七情内伤，二者使热(火)毒、痰瘀、气滞搏结壅滞于颈前发为本病[15]。陈继东等[16]总结陈如泉教授对于亚急性甲状腺炎的认识，认为外感风热、肝经郁热是发病的两个重要原因。一者，外感风热，炼津为痰，痰阻气滞，致血运不畅，气滞、血瘀、风热互结颈前而形成肿块；二者，足厥阴肝经经脉循行位置经过甲状腺，肝气郁结，肝失疏泄，气机失畅，加之外合风热，郁而化热，肝经郁热结于颈项而发病。裴正学教授认为亚急性甲状腺炎是内有正气不足，外有六淫之邪，始于感冒，无论风寒、风热，入里化火所致[17]。《黄帝内经》道：“正气存内，邪不可干”。正虚则易外受风邪，入里为病。同时裴教授还提出：“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针，为亚急性甲状腺炎的诊治提供了参考。

2.2.2 中医分型 对于本病，目前没有明确的中医分型，但大体都是通过分期、分型进行辨证施治。许芝银教授根据该疾病病程演变，将亚急性甲状腺炎分为三期六证型，三期指的是甲亢期、甲减期和恢复期；六证型分别为外感风热证、外感风寒证、肝郁蕴热证、气阴两虚、瘀热互结证、脾肾阳虚、痰瘀互结证和气滞血瘀、痰气交阻证6种[14]。陈如泉教授根据亚急性甲状腺炎的自身特点，结合其临床经验，将其概括为外感风热、肝郁热毒、阳虚痰凝三个主要证型[18]。赵玲教授分期结合分型，将亚急性甲状腺炎的甲亢期分为风热外袭、痰瘀互结型，肝火旺盛、痰瘀互结型，气阴两虚、痰瘀互结型和湿热内蕴、痰瘀互结型4个证型[10]；甲减期分为气阴亏虚型和脾肾亏虚型2个证型。柯娜娜等[12]总结衡先培教授对亚急性甲状腺炎的临床经验，衡先培教授制定了三期九型辨治法，三期即为初发期、缓解期、迁延期。衡先培教授认为初发期常见风寒束表证、上焦风热证、感受寒湿证；缓解期常见痰湿郁阻证、痰郁气滞证、痰瘀互结证；迁延期常见痰瘀痹阻证、正虚邪结证、脾肾不足证。这些分期分型为亚急性甲状腺炎的中医治疗提供了依据。

3 亚急性甲状腺炎中西医治疗现状

3.1 西医治疗

目前西医治疗主张使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素，两者能够控制甲状腺的炎性反应。但这两者使用条件相对局限，对于有出血倾向、严重骨质疏松、活动性消化溃疡、水电解质紊乱、孕妇及哺乳期妇女等患者都应慎用，同时糖皮质激素还有停药后反跳现象。因此，在使用时要注意监测患者的血糖、凝血功能、电解质等指标，同时应用时间较长时，不可立即停药，以免反跳病情加重。有文献研究表明，服用15 mg/d泼尼松龙比30 mg/d泼尼松龙相比，两者都能够改善症状，但小剂量激素的不良反应发生率低且安全性高[19]。其他研究也发现接受30 mg泼尼松治疗1周，后联合非甾体消炎药序贯治疗，对比单纯泼尼松口服治疗亚急性甲状腺炎，前者方案更优，证实短期强的松治疗亚急性甲状腺炎的副作用少，安全性更好[20]。李璟等[21]通过从外部局部甲状腺腔内注射激素与口服激素治疗亚急性甲状腺炎比较，局部注射方式总有效率更高，且停药后随访复发率较口服方式低。除了西药口服治疗，超短波治疗也成为了一种新型手段，陈辉霖等[22]对67例亚急性甲状腺炎患者采取超短波加激素治疗，与56例单用激素治疗和24例单用超短波治疗对照，发现激素辅助超短波治疗，通过高频电疗加快炎症吸收，缩短了激素的用药时间及治疗病程。

3.2 中医治疗

中医治疗最大特色就是辨证施治，很多专家研究亚急性甲状腺炎，大多从不同分期、分型提出不同的治疗方法。张效科教授主张从伤寒论的六经辨证入手，认为本病以太阳少阳合而为病，早期以邪入太阳，治以疏风清热、清热解毒，以银翘散加减；中期邪盛正虚，邪入少阳，以和解少阳为主，辅以清热解毒，临证之时以小柴胡加减居多；晚期邪去正虚，余留气阴不足之症，以益气养阴，扶助正气为主[23]。左新河教授认为本病急性期多以外感火毒为主，多用金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根一派清热解毒之药；中期以痰邪为主，或兼夹阳虚，或兼夹血瘀，治疗上以化痰散结兼扶助阳气或活血化瘀治法；恢复期初除了久病入络外，邪气耗伤气阴，临床多用益气养阴之药，佐以搜风透络之品[13]。许芝银教授以病为纲，辨证论治，提出三期六证型，根据亚急性甲状腺炎病情演变及分期，在早期多用疏风泄热和疏风散寒之法，辅以和营解毒；中期表征已解，邪热入里多用清肝泻热之法，辅以和营解毒、理气止痛；亚急性甲状腺炎伴甲亢期以益气养阴法为主，辅以清热凉血、理气化瘀止痛；后期以温阳通滞、理气破瘀、化痰散结为主要治法[14]。还有一些医家，在分期分型的基础上，或从肝脾论治、清补并用；或从“火郁发之”理论入手；或着重于化痰治法；或从毒论治，时刻牢记清热解毒；或从“温病伏邪”角度进行治疗。

3.2.1 中药汤剂 中药汤剂又称汤液，李杲云：“汤者，荡也，去大病之用。”在漫长的历史发展中，汤药始终在中医治疗手段上占据主导地位，汤药有着临证可加减的最大优势。乔静等[24]将亚急性甲状腺炎患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组使用亚甲散(由蒲公英、青蒿、黄芩、生地黄、连翘、牛蒡子、柴胡、丹参、赤芍、炙甘草组成)联合中药膏剂外敷，对照组单独使用双氯芬酸钠缓释片，对比观察患者症状、血沉、甲功、甲状腺B超及随访亚急性甲状腺炎复发率、甲减发生率，其中两组有效率、治疗前后的ESR水平、甲状腺功能无差异，但痊愈率、甲减发生率、亚急性甲状腺炎复发率、药物不良反应率治疗组优于对照组，说明中药内外合治不仅可以减轻亚急性甲状腺炎的炎性反应，还能降低亚急性甲状腺炎的复发及减少甲减的发生。缪娟等[25]分析热毒壅滞证的亚急性甲状腺炎患者62例，治疗组使用升降散(僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄加减)，对照组使用双氯芬酸钠治疗，两组治疗前后甲功指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组中医证候积分和病情缓解时间比对照组优，可见汤药治疗在改善亚急性甲状腺炎患者的临床症状及缩短病情缓解时间更有优势。尤晓珂[26]研究发现，运用大柴胡汤治疗亚急性甲状腺炎，除了能够改善症状，降低不良反应和复发率，还可以减轻西药的副作用，安全性较高。

3.2.2 中成药 LI F等[27]通过对87例亚急性甲状腺炎患者回顾性分析，发现单纯泼尼松龙口服治疗和夏枯草联合泼尼松龙联合治疗的缓解率相近，但中西医联合治疗的复发率和甲减发生率更低，且能够减少激素的用量及副反应。宁甲片联合糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎对比单纯激素治疗，联合中成药治疗明显缩短了病程(P<0.05)，激素联合中成药口服有很好的临床疗效[28]。郭同兰等[29]观察蒲地蓝口服液联合激素在伴有甲状腺肿大、触痛及发热等症状的亚急性甲状腺炎患者中的治疗效果，结果表明联合治疗可缩短甲状腺区域疼痛及血沉恢复正常的时间。

3.2.3 贴敷治疗 甲状腺位置表浅，组织接近皮肤，容易透皮吸收，且透皮吸收可减少肠肝循环，降低不良反应发生率。洪兵[30]治疗亚急性甲状腺炎时，在使用激素药物基础上，治疗组予局部外敷夏银散膏(由夏枯草、金银花、连翘、牡蛎、三棱、莪术、冰片组成)，结果表明激素联合中药局部外敷在缓解颈部疼痛及降低复发率方面优于单用激素，且不良反应更小。赵玲教授在治疗亚急性甲状腺炎时主张内外兼治，多用紫金锭合四黄散外敷，缓解颈部疼痛效果显著[9]。我院黄菲主任对于以颈部不适的亚急性甲状腺炎患者，多用本院自制亚急性甲状腺炎贴贴敷治疗，重症或反复发作的病人在此基础上酌情加用非甾体类抗炎药或激素类药，能够明显缓解临床症状。

3.2.4 耳穴疗法 耳穴疗法也是中医诊治的手段之一，《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”，可见耳廓外在结构对应某些脏腑。根据这一原理，采用耳穴按压疗法可以达到治疗脏腑疾病的效果。有相关研究对比激素局部注射联合金黄消瘿膏外敷，辅以耳穴疗法(取穴肝、交感、内分泌、皮质下、神门、心、脾)，对比单纯局部激素注射治疗亚急性甲状腺炎，观察血检结果和症状改善程度，结果表明三联疗法在改善亚急性甲状腺炎患者的临床症状、恢复甲功、降低复发率等方面优于单纯使用激素局部注射治疗，且副作用少[31]。

3.2.5 其他 《诸病源候论》云：“瘿者，由忧患气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之”；《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”可见情志内伤与环境因素在亚急性甲状腺炎的致病因素中不可或缺。潘伟等[32]在常规治疗亚急性甲状腺炎的基础上，加强心理干预，1个月后对比其血沉、疼痛评分、焦虑和抑郁评分，结果心理干预组疗效更优(P<0.05)，可见情志疗法在治疗亚急性甲状腺炎上起到了积极作用。余江毅教授基于“治未病”思想提出治疗亚急性甲状腺炎要注重未病先防，不仅要药治，更要食治、情治[33]。《黄帝内经·上古天真论》言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，这也反映了情志疗法在未病先防中有着重要意义。因此，发挥中医情治疗法积极作用，可以提高亚急性甲状腺炎的疗效。

4 结语

目前亚急性甲状腺炎的诊断与治疗，各专家都提出了自己的观点。总的来说，西医治疗手段比较明确，主张使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素，发生甲状腺功能减退时对症补充甲状腺激素。虽说西药剂型简单，患者依从性好，但西药存在副作用及不良反应、停药病情反跳及使用范围局限，这些限制了部分亚急性甲状腺炎患者的治疗。中医治疗亚急性甲状腺炎通过辨证施治，无论是汤药、中成药、贴敷疗法、耳穴治疗、调摄情志等，都取得了很好的临床疗效。大部分研究表明中医疗法除了可以减轻甲状腺炎症反应，还能降低亚急性甲状腺炎的复发率和减少远期甲减发生率，减少西药用量及不良反应，安全性更高。但中医治疗目前也存在一些需要改进的地方：①中医有关亚急性甲状腺炎的分期分型并无统一标准，或从肝脾论治、或从热毒论治、或从少阳论治、或从痰论治，亟待大批经验丰富的医家来制定统一证型，便于指导临床；②中医治疗方式多样，中药汤剂剂型复杂，不便于携带及保存，若患者依从性差，容易漏服漏用；部分患者对敷贴材料过敏，限制了敷贴疗法使用时长。今后需要更多的临床数据及科学技术来总结并创新，以此提高该病治疗效果。