《针灸甲乙经》中牙痛的诊治特点探析

罗梦琦，郑 晖

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

牙痛是指因各种原因引起的牙齿疼痛，是口腔疾患中常见的症状之一，属中医“牙宣”“骨槽风”“牙咬痛”等范畴。牙痛在现代医学中可见于龋齿、牙髓炎、牙周炎和牙本质过敏等口腔疾病，往往给患者带来生理和心理上的双重痛苦，若牙痛迁延日久，则会严重影响患者的生活质量，针灸在治疗牙痛方面有显著疗效。

《针灸甲乙经》是我国现存最早而较为全面系统的针灸学专著，在该著《卷之十二·手足阳明脉动发口齿病第六》中详细论述了治疗牙痛的处方选穴，而其他关于牙痛治疗选穴的论述则主要作为兼证出现在《卷之七·六经受病发伤寒热病第一下》《卷之七·足阳明脉病发热狂走第二》《卷之八·五脏传病发寒热第一下》《卷之十·阳受病发风第二下》《卷之十一·阳厥大惊发狂痫第二》《卷之五·缪刺第三》之中。现将《针灸甲乙经》对于牙痛的诊治特点总结归纳如下。

1 牙痛诊治之经络辨证

在《针灸甲乙经》中，“牙痛”的诊治主要采用了经络辨证的方法。手阳明经和足阳明经在经络上与牙痛密切相关，手阳明大肠经：“其支者……贯颊，下入齿中，还出侠口”[1]；而“胃足阳明之脉……下循鼻外，上入齿中，还出侠口环唇”[1]。手阳明经与足阳明经分别入下齿和上齿之中。正如《卷之二·十二经脉络脉支别第一上》所云：“大肠手阳明之脉……是动则病齿痛，颊肿。”[1]手阳明经本经发生病变，则会在其本经循行所经过的部位产生相应的症状，牙痛则是症状表现之一。虽然在足阳明胃经经络病候原文中未提及牙痛，但“经脉所过，主治所及”，由可推之，足阳明胃经亦主口齿疾病。

关于牙痛的诊断，《卷之十二·手足阳明脉动发口齿病第六》有言：“诊龋齿痛，按其阳明之来，有过者独热，在左者左热，在右右热，在上上热，在下下热。”[1]在诊察龋齿痛时，可以通过按触阳明脉所过之处，观察按压处是否单独发热来判断病变的部位[2]。

2 循经取穴特点

《针灸甲乙经》开创以经统穴的先河，但仅对四肢部腧穴进行归经，而头面躯干部腧穴则是分部进行论述。根据现在十四经经穴归经理论，在牙痛的治疗上《针灸甲乙经》共涉及7条经脉，32个穴位(纳入文字上有争议的口禾髎穴和阳溪穴)，其中手阳明大肠经9个穴位，足阳明胃经6个穴位，足少阳胆经7个穴位，手少阳三焦经5个穴位，手太阳小肠经2个穴位，督脉2个穴位，足太阳膀胱经1个穴位。

2.1 多选用手、足阳明经和足少阳经腧穴

牙痛的治疗取穴上，主要选用手、足阳明经和足少阳经的穴位。本研究认为，选择手足阳明经的腧穴与此两经循行入齿密切相关，《卷之十二·手足阳明脉动发口齿病第六》云：“齿动痛，不恶清饮，取足阳明；恶清饮，取手阳明。”[1]胃经恶热不恶寒，大肠恶寒不恶热[2]，因此当牙痛时，医者根据患者是否厌恶冷饮，而首辨手、足阳明经病变从而选择相关腧穴。而足少阳胆经循行路径虽未直接入齿，但“其支者，别目锐眦，下大迎……加颊车”[1]，却循行经过下颌部，是牙痛往往投射和牵涉疼痛的部位，且足少阳胆经“是主骨所生病者，头面颔痛……”[1]齿为骨之余，牙痛亦为足少阳经所主。

2.2 全部选用阳经腧穴

牙痛多由风、火、虫所致，根据其病因，牙痛可分为风火牙痛、胃火牙痛、虚火牙痛以及龋齿牙痛。实火牙痛往往多由胃肠实热、循经上扰，或风邪外袭、内郁阳明、胃火上炎所致[3]。而《针灸甲乙经》所论述的牙痛基本上为实火牙痛，如《卷之七·足阳明脉病发热狂走第二》曰：“热病汗不出，下齿痛……恶寒目急，内庭主之”；《卷之十·阳受病发风第二下》曰：“颈颔满，痛引牙齿，口噤不开……曲鬓主之。”[1]内庭、曲鬓皆为阳经的腧穴。《针灸甲乙经》在牙痛的取穴特点上，皆选用阳经的腧穴，没有选用阴经腧穴。

3 分部取穴特点

治疗牙痛以头面部腧穴为主，配合远端取穴。《针灸甲乙经》在牙痛的取穴上，重视局部取穴，32个穴位中，共有17个穴位于头面部，其中足少阳胆经所取穴位全部位于头面部，“腧穴所在，主治所在”，这些邻近牙齿的腧穴能够有效缓解牙痛以及牙痛所带来的面颊、耳周部位的疼痛。

而远端取穴则全部选用特定穴，说明其重视特定穴的使用。在牙痛所取的32个穴位中，共有15个特定穴，占47%，特定穴以分布于四肢的五输穴为主，手部特定穴11个，多于足部的特定穴。其中手阳明大肠经所选9个腧穴中共有8个特定穴，主要包括了该经的五输穴和原穴、络穴、郄穴，足阳明胃经6个腧穴中选用了内庭、厉兑、冲阳这3个特定穴，手太阳小肠经选用经穴阳谷、合穴小海，手少阳三焦经中取荥穴液门，足太阳膀胱经则选用经穴昆仑。而足少阳胆经则以局部取穴为主，未选用该经的特定穴。大量特定穴的运用，说明《针灸甲乙经》已充分认识到了特定穴的主治作用，并把这些穴位运用到临床中，使取穴少而精，疗效显著，这也是《针灸甲乙经》取穴特点之一。

4 针灸疗法特点

4.1 以针刺为主

在牙痛的治疗选穴上，《针灸甲乙经》中只论述了“……主之”，指出所选取的穴位，而未明确在该穴位上的施术方法是针刺还是艾灸，但《针灸甲乙经》所选腧穴全部都来自于阳经，主要从实证牙痛来辨证取穴，且头面部腧穴取穴众多，传承了《素问》《灵枢》的学术思想，继承了《黄帝内经》中“盛则泻之，虚则补之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”的针灸治疗总则。据研究，《针灸甲乙经》主要采用针刺的方法治疗实证牙痛，一般不采用灸法。

4.2 强调“补虚泄实”

《卷之十二·手足阳明脉动发口齿病第六》云：“臂之阳明有入鼽齿者，名曰大迎，下齿龋取之臂，恶寒补之(一作取之)，不恶寒泻之……方病之时，其脉盛，脉盛则泻之，虚则补之。一曰取之眉外，方病之时，盛泻虚补。”[1]秉承“盛则泻之，虚则补之”的原则，在针刺穴位时根据牙痛症状、诊脉判断病机之虚实，从而采用补法或者泻法，这是其针刺治疗的根本，但在具体手法操作上，原文并未论述。

4.3 可采用缪刺法

《卷之五·缪刺第三》云：“诸经刺之，所过者不病，则缪刺之……齿龋刺手阳明立已，不已，刺其脉入齿中者立已。”又云：“缪传引上齿，齿唇寒(《素》多一痛字)，视其手背脉血者去之，刺足阳明中指爪甲上一痏，手大指次指爪甲上各一痏，立已，左取右，右取左。”[1]对于牙痛，“经不病者缪刺之”，可以采用针刺络脉的方法，通过观察循按血脉察其异常，在手背皮部血络暴露的地方，采用络脉刺血的方法。同时对于牙痛寒痛，采用针刺病变对侧络脉治疗一侧络脉病变的方法，左病取右、右病取左，针刺足阳明经的厉兑穴和手阳明经的商阳穴。

5 结语

《针灸甲乙经》对于牙痛诊治原则、方法和选穴规律都有相关阐述，在具体选穴上的论述尤为详细。治疗齿痛，主要选取阳经的腧穴，其中以手、足阳明经和足少阳经为主经。其分部取穴特点，以局部选穴为主配合循经远端取穴，重视特定穴的运用。在针灸疗法上，则根据“补虚泻实”的原则，重视针刺的运用，并提出缪刺以治疗牙痛的方法。曹方等[4]基于现代文献研究针灸治疗牙痛的选穴规律，亦发现现代文献中针灸治疗牙痛“同功穴”主要为合谷、下关和颊车，“同功穴”所属经脉主要为足阳明胃经和手阳明大肠经。王雨宁[5]对期刊类文献进行数据挖掘，通过分析针灸治疗牙痛的腧穴和配伍规律，也发现手足阳明经的使用频次及用穴个数显著高于他经，并且以合谷、颊车、下关、内庭、太溪等腧穴使用频次最高。这些研究结果和《针灸甲乙经》的选穴规律基本相符，说明《针灸甲乙经》对牙痛辨经论治的方法和所选的大部分穴位，对现代针灸临床依然具有指导价值。

但是，根据《针灸甲乙经》治疗牙痛的条文分析，可以发现其所选穴主要针对的是实火牙痛，肾主骨，齿为骨之余，牙痛与肾、胃、大肠等脏腑关系密切，对于肾阴不足、虚火上炎所引起的虚火牙痛却没有相关的论述，这可能是当时对于牙痛的病因病机认识还不足的缘故。同时在论述牙痛选穴上，《针灸甲乙经》主要是根据牙痛部位和兼有症状进行选穴，条文论述较为简单，由于读者在阅读过程中可能产生误解，其中的选穴规律还需要进一步进行系统化归纳整理。这也提示我们在现代针灸科研和临床过程中，在进一步对《针灸甲乙经》等古代文献进行文献挖掘时，应结合临床，基于疾病病因病机，对不同疾病诊治方法和选穴规律进行实践验证，从而进一步提高临床疗效。