老年人感冒证候及其演变规律研究进展

汤吴以诺，王 飞

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

感冒是最常见的呼吸道疾病之一[1]，分为普通感冒和流行性感冒。普通感冒以鼻塞、流涕、喷嚏等一系列症状为主要临床表现，起病较急，在冬春季节尤为多见[2]。流行性感冒最显著的特点为暴发，迅速扩散，具有一定的季节性[3]。本病虽为自限性疾病，但易合并其他感染性疾病，导致病情加重并可产生严重的并发症[2]。本病属于中医学“感冒”“时行感冒”“温病”范畴。基于中医对老年人感冒的认识，对该病的中医证候特征及其演变规律进行回顾与展望，以期为老年人感冒的临床诊治提供参考。

1 老年人感冒的病症特点

1.1 起病隐匿，症状不典型

普通感冒以鼻塞、流涕、喷嚏或恶寒、发热等症状为主要临床表现，且发病迅速，症状明显。而老年人普通感冒临床表现多不典型，多为乏力、全身困倦等，起病隐匿[4]。但流行性感冒的老年患者症状较为明显，有研究[5，6]表明，老年流感病人的主要症状仍是上呼吸道症状如咳嗽、咳痰、咽痛等，且全身酸痛症状多发。疾病的外在表现往往是邪正相争的结果，邪正相争越是剧烈，疾病的症状往往就越重。老年人素体虚弱，正气不足，正气抗邪的力量减弱，故呼吸道的局部症状不明显；但流感邪气较普通感冒更强，正邪相争更为剧烈，故老年流感病人的局部症状仍较为明显，且老年人正气虚弱，邪气易深入，故更易出现全身症状。老年人体质明显下降，各种基础疾病如糖尿病、高血压等长期发生发展，机体处于久病状态，故老年人感冒起病较为隐匿，其症状易与基础疾病混淆，临床上需要提高警惕。

1.2 常合并基础疾病症状

随着年龄的增长，身体机能不断减退，老年人易患各种基础疾病，因此老年人感冒时，感冒症状常与基础疾病症状并见。有学者[7]通过对285例老年流感样患者和1 161例中青年患者的临床分析，发现老年患者的基础疾病发生率高于中青年组。老年人脏腑虚衰，疾病易传易变，一脏有病时容易累及他脏，身体处于久病状态时，正气不足，更易感冒，如《黄帝内经》言：“邪之所凑，其气必虚”，故长期受基础疾病困扰，尤其是患有多种基础疾病的老年患者，更易感冒。

1.3 常易反复，病程迁延

老年人素体虚弱，卫外不固，常病久反复，迁延不愈；久病状态下，机体的正气被不断损耗，正气又进一步衰弱，如此一来，“正衰”和“久病”形成恶性循环，导致老年人感冒病程迁延，恢复缓慢。另一方面，老年人正气衰弱导致疾病更易传变入里，和原有的基础疾病相互影响，病势病机更为复杂。邪气入里，虚实夹杂，病势逐渐胶着，向“正虚邪恋”的方向发展，正气不足，难以鼓邪外出，导致疾病短时间内难以痊愈。此外，老年人脏腑虚衰，尤其是肺、脾、肾的虚衰，使体内水湿更易停滞，病邪易夹湿，而湿性黏滞，容易导致疾病迁延不愈。但因湿邪导致老年人感冒易迁延不愈的观点尚缺乏相关研究加以证实，往后可通过对老年人感冒的证素分析等方法深入研究。

1.4 并发症多见，易合并感染

老年人本身的阴阳偏亢、偏衰更为明显，加之正气虚衰，邪气易入里传变，在体内易发生从化，如阴虚者邪气易化热，脾虚者邪气易化湿，导致疾病复杂化，出现其他并发症。此外，老年人本身的基础疾病也会与感冒相互影响。如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病会被感冒诱发，感冒导致的食欲不振等症状会影响血糖和电解质水平等，这些都会导致老年人感冒并发症多见，基础疾病的加重也会成为感染的危险因素，导致老年人感冒易合并感染，且病程较长时，往往容易伤及气血阴津，尤其是年老体虚者，热毒日久势必伤阴耗气[8]，导致正气进一步虚衰。有研究显示，老年流感患者伴有肺部感染的发生率高于非老年患者，这可能与老年患者呼吸道生理功能减退、屏障功能减弱，病原体更容易侵入并定植有关[9]。

2 老年人感冒证候特征

2.1 普通感冒证候特征

2.1.1 普通感冒的证候分类 根据《普通感冒中医诊疗指南(2015版)》[2]和《普通感冒中医证候诊断标准(2013版)》[10]，普通感冒可分为2类6证候，分别是实证感冒类(风寒证、风热证、风燥证、暑湿证)和体虚感冒类(气虚证、气阴两虚证)，且各类证型可相互兼杂，出现更为复杂的临床证型。由于不同学者学术观点、研究样本、临床经验上的差异，普通感冒中医证型的划分并没有一个广泛认可的统一标准[11]。如乔洁等[12]发现普通感冒的证型排在前5位的为风寒证、风热证、暑湿证、气虚证、表寒里热证。而李素云等[13]通过文献分析筛选出了风热犯肺证、风寒束表证、肺卫郁热证、虚人外感证、兼湿证、兼暑(火)证等6个证型。陶汉华等[14]认为感冒一病，不可过于拘泥于具体的几种证型，当结合实际进行辨证，提出要辨寒热、辨兼邪、辨主证、辨四时、辨虚实。

2.1.2 普通感冒的证候分布 外感疾病是外来邪气侵犯人体所致，风为百病之长，侵犯人体的邪气多依附风邪，感冒一病亦是如此，故感冒最为常见的证型必不离风，《黄帝内经》中亦有“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”的记载；疾病是邪正交争的结果，“邪之所凑，其气必虚”，故虚证，尤其是气虚证亦见于许多感冒患者。有调查研究发现，普通感冒的最常见的证候为风寒证、风热证、风燥证和气虚证[15]。病邪侵犯人体后，必会影响气机，气机不畅，病邪易郁，病邪久郁则易化热，故在感冒一病中，热证较寒证更为常见。有学者[16]将200例普通感冒患者进行证候分型，结果发现风寒感冒仅占所有病例的3.5%，而风热感冒占88.5%，感冒患者中气虚外感占81%。老年人相较于中青年人群，正气更衰弱，故感冒的频率会更高，且证型分布有所不同，虚证感冒的比例更高。一项研究显示，在急性上呼吸道感染中，青年人以表证、实证为主；中老年人大多素体正气亏虚，多有宿疾，虚实夹杂，且更易外感[17]。

2.1.3 体质对普通感冒证候的影响 体质学说是中医理论的重要组成部分，体质是指在个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出来的一种在形态结构、心理状态和生理功能方面综合的、相对稳定的特质[18]。王琦教授[19]最早提出中医体质的9种基本类型，此后中华中医药学会根据这一观点，制定了《中医体质分类与判定》[20]，将体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质。《黄帝内经》言：“阳因而上，卫外者也。”阳气在人体起着重要的防御作用，故阳虚者应较其他体质者更容易感冒。有学者[21]研究发现，阳虚质者感冒次数及持续时间都高于其他体质，但该研究还提及阴虚质是感冒患者中最常见的，这是因为阴虚则内热，内热耗伤阴血，则皮肤失养，皮肤失养则腠理易疏松，防御功能下降，故体虚易感，正如清代医家陈士铎在《辨证录》中所言“血足而津液自润，伤血而津液自少，血少则皮肤无养，毛窍空虚，风尤易入”。不同体质的人群对不同病邪的易感程度也各有不同，如《医门棒喝》云：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”有研究发现，气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质等体质者以风寒感冒为主，阴虚质、湿热质者以风热感冒为主，气虚、阳虚、痰湿、血瘀质的患者为阴性体质，故易受风寒；阴虚、湿热质者为阳性体质，故易感风热[22]。

2.2 流行性感冒的证候特征

2.2.1 流行性感冒的证候分类 根据卫生部《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》[23]，流行性感冒可分为2个阶段共5种证型，分别为轻症(风热犯卫、风寒束表、热毒袭肺)和危重症(热毒壅肺、正虚邪陷)。但临床上证型往往相兼出现，在初期表现为同一证型的患者也可能因各自的治疗方法、体质差异、饮食情绪等因素的不同而出现不同的转归，故临床上所见的证型较上述证型应更为复杂多变。李素云等[24]通过对流行性感冒中医证候的相关文献进行分析，发现流感中医常见证候中除上述证型外，还有肺卫热盛证、痰热壅肺证、表寒里热证等。戴洁琛等[25]对244例乙型流感患者进行临床特征和中医证候分析，发现主要证型有风热袭表证、风寒束表证、表寒里热证。

2.2.2 流行性感冒证型分布的地域性差异 不同的地区气候条件、地形地貌等地理条件大相径庭，各个民族的习俗、生活习惯也各有不同。不同地区的人体质有差异，不同地区的病邪特点有差异，因此，疾病都有地域性的差异，流感亦然。《黄帝内经·异法方宜论》中也大致阐述了地理条件导致人的生理病理特点各有不同的观点。“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也”，南方地区气候温暖，降水相对丰沛，地势较低但山地较多，湿热之气容易聚集，故其地病邪易夹湿夹热。有学者[26]调查发现，广州地区个体体质最多的是痰湿质和气虚兼痰湿质。另有2项对岭南地区流行性感冒患者的中医证候研究表明，岭南地区流行性感冒证型分布最多的是风热夹湿伤表证[27-28]。与南方地区多湿多热截然不同的是，北方地区较为寒冷干燥，尤其是在流感高发的秋冬季节更是如此，正如《黄帝内经·异法方宜论》言：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽”，因此，北方地区的流感病人夹湿者更少，而外感风寒后入里化燥伤津者为多数。有两组学者分别对2009年和2017年北京地区的2次流感进行了调查研究，结果均显示发病人群中以表寒里热证型居多，表现为风寒外束肌表，燥热郁闭伤津[29-30]。

2.2.3 流行性感冒证型与病原体和上呼吸道微生态之间的关系 有学者[31]将531例流感病人进行病原体检测后分类，并对其中医证候进行合并分析，结果表明外感风寒化热证者多为乙型流感病毒感染，外感风寒化热夹湿证者和外感风热证者多为普通甲型流感病毒感染。还有学者[32]调查发现病毒的种类是发病初期疾病表现和中医证候的决定性因素，感受不同病毒的证候不同，病毒不变则证候不变，即“一气一病”。另一项研究表明，甲型H3N2流感不同中医证型之间上呼吸道微生态菌群结构和多样性存在显著差异，如厚壁菌门及拟杆菌门在外寒里热证患者的口咽部丰度高于其他证型等[33]。一项流行性感冒病毒及中医证型的研究发现，病毒类型与中医证型存在相关性[34]。目前流行性感冒的中医证型与病原体和上呼吸道微生态之间的相关性已得到初步证实，但仍缺少全面、深入、有说服力的研究成果。这些研究为今后中医对流行性感冒的研究提供了思路，中医证候与病原体和上呼吸道微生态的相关性研究可作为今后中医研究流行性感冒的一个方向。

3 老年人感冒的演变规律

3.1 普通感冒的演变规律

普通感冒是一种自限性疾病，一般病程在1周以内即可痊愈，故病邪多停留于表，较少入里。急性上呼吸道感染者主要表现为卫分证，发展为卫气同病、气分证的很少[35]。但基于老年人正气虚弱、宿疾较多的事实，仍可推测老年人感冒较中青年更易加重入里，尤其是患有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的老年人，外感六淫邪气时容易耗气伤阴、引动伏邪，从而出现复杂、漫长的疾病变化。另一方面，如前文所言，疾病的变化和患者本身的体质有极大关系，如《灵枢》云：“夫同时得病，或病此，或病彼。”临床上应将患者的体质禀赋作为感冒诊疗的参考。由于普通感冒病程较短，且老年人由感冒引发的危重症往往伴随着感染或复杂的基础疾病，因此目前尚缺乏有关老年人感冒中医证候随疾病发展演变的研究，仅能根据历代古籍记载进行理论上的推测，但古籍所述基本为各医家根据临床经验和学术观点进行的论述，缺乏流行病学和循证医学资料的支持，只能作为开展现代研究时的理论参考，而非客观依据。

3.2 流行性感冒的演变规律

3.2.1 流行性感冒的病位传变 流行性感冒具有突然暴发、迅速扩散的特点，且主要临床表现为发热、咽痛、肌肉酸痛等，更接近于中医之“温病”“时行感冒”。叶天士言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，大致阐述了温病的传变过程，并认为温病的传变当从卫气营血辨证。而这一理论也在现代研究中得到了证实，并被进一步具体化。任继学[36]总结出时疫犯人的三条途径：其一邪由上受，侵卫犯肺；其二直犯营血，逆传心包；三则邪虽由上受，但直趋中道，伏于膜原。并指出时疫多由呼吸道而入，其邪所客，始于卫气。付小芳等[37]通过对108例甲型H1N1流感危重症的病因病机及转归分析，发现该病基本符合温病卫气营血的传变规律，但毒邪是深入肺络血分，极少毒散全身。黄练秋[38]则在研究中将不同转归的情况归纳为表解而愈的“不传”、由表入里的“顺传”和病势凶险的“逆传”。王融冰等[39]发现风热袭表、风寒束表和热毒袭肺是本病的常见证型，直伤营血、逆传心包者极少。通过这些研究，我们不难总结出叶天士之理论大致正确，但临床上“逆传心包”者较少，而毒邪聚于上焦者居多，病位多在肺，由卫表逐渐深入肺络血分。

3.2.2 流行性感冒的证型变化 现代学者研究流行性感冒多分期论证，但不同学者对本病的认识各有不同，对其分期和证候演变规律的总结也有较大差异，其中详细总结演变规律者较少，大多只阐述了各阶段相对高发的证型，且本病的证候研究多集中于甲型H1N1流感这一病种，对其他流感的研究尚较为缺乏。张伟等[40]经过研究分析，将甲型H1N1流感总结为初期、进展期、极期、恢复期四个阶段，证候演变规律为热毒壅(闭)肺→毒伤肺络→脱证(喘脱、厥脱)→气阴两伤。马羽萍等[41]在研究中发现，甲型H1N1流感表证期以风热犯卫为主，里证期以热毒袭肺、热毒壅肺为主，少数可出现气血两燔。尹燕耀等[42]收集90例甲型H1N1流感患者的病历资料并进行分析，发现该病发病初期以风热犯卫为主，出现了部分风寒束表、表寒里热夹湿证型；后期以热毒袭肺为主，极少数出现痰热壅肺和热陷心包证。通过上述研究，我们不难发现流行性感冒乃由风热毒邪致病，初期证型以风热表证为主，而后逐渐入里，演变为热毒袭肺，少数可进一步深入血分，出现毒伤肺络、气血两燔证，最危重者可出现喘脱、厥脱而导致死亡。

4 结语

老年人感冒是老年人最常见的呼吸道疾患，可分为普通感冒和流行性感冒两大类。普通感冒本身并不可怕，但常常是诱发加重患者原有基础疾病或并发感染的危险因素；流行性感冒则大多突然暴发，迅速扩散，且传变较为迅速，可出现危急重症。老年人感冒较中青年人群有自身的特点，主要为：起病隐匿，症状不典型；常并见基础疾病症状；常易反复，病程迁延；并发症多见，易合并感染。面对老年人感冒，需要提高警惕，并结合其详细病史和病历资料进行诊疗，切忌粗心大意，导致其病情加重。无论是普通感冒或是流行性感冒，其临床证候都较为复杂，在常见证型归纳方面，虽有一定的共识，但仍缺乏广泛认可的标准。感冒的证候分布规律与气候条件、地理环境、体质因素密不可分，除此以外，有部分研究表明，其证型证候与上呼吸道微生态及所感染的病原体具有相关性，但仍缺乏较为深入的研究。在证候演变规律方面，普通感冒由于病程短，有自限性，且危害相对较小，对其证候演变的现代研究较少，只能参考古籍中的论述进行理论上的推测；流行性感冒的研究也尚未达成一致，且证候演变规律的研究多局限于甲型H1N1流感，其他流感类型的研究较为缺乏，根据目前成果可总结出以下特点：流行性感冒的传变规律大致符合温病传变，毒邪多聚于上焦，由卫表逐渐深入肺络血分，逆传心包者较少；流行性感冒的致病因素为风热毒邪；流行性感冒的证型初期以风热表证为主，而后逐渐入里，演变为热毒袭肺，少数可进一步深入血分，出现毒伤肺络、气血两燔证，最为危重者可出现喘脱、厥脱而导致死亡。

总而言之，老年人感冒的证候及其演变规律的研究目前已取得较多成果，但仍缺乏更深入的研究，在此后的研究中，以下几点可供参考：①目前在感冒这一疾病上，有关老年人这一群体的研究仍较少，多数总结归纳仍只能参考成人总体的研究，在老年人感冒的具体特征上，只能进行理论总结，缺乏更准确的事实依据；②老年人感冒的证型分类缺乏广泛认可的标准，现有的分类标准存在证型单一、与临床实际不相符的缺憾，难以实际应用；③感冒的证型与上呼吸道微生态和病原体种类的相关性可进行更为深入的研究，可成为临床诊疗的重要参考；④普通感冒，尤其是老年人普通感冒的证候演变缺少研究；⑤有关流行性感冒的证候演变规律研究多局限于甲型H1N1流感这一病种，其成果是否符合其他类型流感的特点尚未可知，需要进一步研究探索。