腹腔镜治疗阑尾炎研究进展

黎宏华

（靖西市中医医院，广西 靖西，533899）

阑尾炎是常见的普外科急腹症，常见病因诱因包括阑尾管腔阻塞、细菌入侵、阑尾先天畸形等，如未获得及时有效的治疗可导致阑尾穿孔、脓肿形成等严重后果，威胁患者生命安全[1]。临床提出阑尾炎治疗原则为改善症状、早期切除病灶，早期手术治疗方式以开腹阑尾切除术(OA)为主，但随着临床腹腔镜技术不断发展革新，临床提出腹腔镜切除术(LA)治疗阑尾炎疗效乐观，术后瘢痕微小、术后恢复速度快，患者接受程度高[2]。文章就腹腔镜治疗阑尾炎研究进展做一综述报道如下。

1.手术适用范围

LA适应证包括慢性阑尾炎、单纯、坏疽、化脓性的急性阑尾炎，适用人群包括肥胖、老年人、儿童、糖尿病、育龄女性、肥胖、腹膜炎合并阑尾穿孔者；绝对禁忌证:心肺疾病、麻醉禁忌证、急性腹膜炎者[3]。

2.LA手术方式

2.1 单孔法

单孔法治疗中术者在脐部建立气腹，切口起点在脐孔，放置腹腔镜，寻找阑尾将其提出体外后切除；单孔法适应证为急性单纯性阑尾炎，慢性阑尾炎、病程时间短、机体无腹膜炎体征、无穿孔、无坏疽的蜂窝织炎性阑尾炎[4]。相较于常规腹腔镜，单孔法操作优势包括切口小且隐蔽、瘢痕小、手术疼痛刺激轻、术后恢复速度快等，但手术中因单孔操作中存在空间局限会延长手术用时，增加手术难度与风险，且术中需要应用专用器械。

2.2 二孔法

二孔法适应证包括轻微炎症反应、且无弥漫性腹膜炎的阑尾炎；切口起点位置在麦氏点、脐部，置入1.0cm Trocar，术者切开皮肤后以戳孔方式置入腹腔，经麦氏点提出阑尾至腹壁外，解除气腹状态，常规切除[5]。二孔法的应用优势包括手术操作用时短、缩小创面、手术瘢痕面积小、术后切口愈合速度快、并发症风险低，同时二孔法治疗可兼顾腹壁美观，与单孔法操作比较发现二孔法更易学习、掌握，同时不会增加机体创伤[6]。

2.3 三孔法

三孔法治疗中术者需要先经脐下缘处做一切口，穿刺建立人工气腹，置入10mm trocar，插入腹腔镜，观察阑尾、腹腔，再经麦氏点、反麦氏点分别做5mm、10mm trocar，术者在直视状态下显露阑尾系膜，切断，再用细线套扎根部，间断阑尾并运用电凝残端黏膜，取物袋保存好阑尾经反麦氏点取出，缝合操作[7]。该术式在临床应用范围较广，手术应用优势包括术中较好暴露、操作简单、可全面探查盆腔与腹腔情况。

3.LA的治疗原理

随着临床科学技术不断发展进步，医生的手术操作手法逐渐熟练，也相应增加了阑尾炎的术式选择机会，腹腔镜技术治疗原理指应用腹腔镜与相关器械实施手术治疗，将腹腔镜镜头插入腹腔，运用数字摄像技术将腹腔镜镜头所拍摄到的图像传导至信号处理系统中，反馈到监视器画面，方便术者观察腹腔镜内器官组织情况，分析基础病情[8-9]。腹腔镜手术治疗的优势体现在如下方面:手术造成切口面积小、术后瘢痕小；手术对腹膜器官组织损伤轻微、术中出血量小、术后并发症风险低；手术疼痛刺激轻微，疗效乐观；腹腔镜治疗中术者可积极掌握阑尾与周边实际情况，积极降低误诊率，及时发现合并肿瘤情况，提高手术安全性[10-11]。

4.按照不同分型的阑尾炎给予不同的治疗

阑尾炎的治疗方式包括保守治疗与手术治疗2种，按照疾病分型:急性单纯性阑尾炎患者行OA或LA治疗；对穿孔性阑尾炎治疗需在右下腹经腹直肌做一切口，切除阑尾后对腹腔进行冲洗、清除脓液，按照实际情况放置引流管；对化脓性、坏疽性阑尾炎先切除阑尾，再清除脓液[12-13]；对阑尾周围脓肿情况下按照是否破溃穿孔给予不同处理，未破溃穿孔时按照化脓性阑尾炎处理；对穿孔但病情稳定时可主张采取非手术治疗，也可以在超声引导下穿刺抽脓或置管引流[14-15]。

5.小结

阑尾炎采取外科手术治疗疗效明显，主要适用于严重阑尾炎病症，如化脓性、穿孔性、复合性阑尾炎等，常用术式包括OA与LA，最早应用的OA治疗会在腹部做一较大长度的切口，术中打开腹腔切除阑尾，手术会对机体造成较大应激刺激，造成明显痛苦感受，增加术后感染风险，在20世纪末人类首次利用腹腔镜开展阑尾炎切除术，由此开展LA治疗阑尾炎新时代。

LA是在腹部做1-3个小孔，置入腹腔镜进入腹腔，在腹腔相对封闭状态下利用腹腔镜评估腹部内情况，结合配套手术刀具切除和取出阑尾。随着现代临床腹腔镜技术不断发展进步提高，镜下阑尾病灶面观察的准确性也获得逐步提升，进一步提高手术疗效。LA术式本身具有感染风险低、切口小、恢复快、痛苦低等，患者进行手术后可快速回归到日常生活，不影响正常生活能力，术后无需强制性卧床休息，降低术后压疮、皮肤过敏、下肢静脉血栓等并发症风险，同时切口长度缩短后不会遗留明显的瘢痕，尤其符合女性患者审美需求。但LA实际应用过程中也必须判断手术禁忌证，根据患者实际病情选择合理术式，如患者曾经进行过腹部的开腹手术可能会导致腹腔广泛粘连，造成腹腔镜手术困难，患者既往有腹腔广泛感染史，也可导致腹腔广泛粘连、气腹建立困难、术区显露困难。如患者出现严重的化脓性急性阑尾炎，则会出现阑尾严重粘连周围组织的情况，术中可能难以判断阑尾根部，影响LA术中视野，因此必须转为OA治疗，避免在术中切割过程中损伤其他脏器。此外LA术中需要先建立二氧化碳气腹，主要为LA手术提供较大视野，此时需要注意控制气腹压力，如患者合并其他脏器损伤，则需要降低气腹至最低标准，避免压力过大影响胃肠道功能，在术后也需要排空二氧化碳气体，避免引发术后高碳酸血症。