自体髂骨植骨结合锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折

沈洪晖，罗卢华，吴仕旺，杨坚，王卫国，冯永强，杜健

(上海市金山区中西医结合医院骨科，上海 201501)

肱骨近端骨折是临床多发骨折，其发生率约占全身骨折的4%～5%[1]。大多数无移位和稳定性的肱骨近端骨折通过保守治疗即可获得满意疗效。但对于移位明显或保守治疗效果不佳的患者还是需要手术治疗，根据患者的年龄、骨折类型、肩袖损伤情况、骨质疏松以及基础疾病制定相应的手术方式。目前对于肱骨近端骨折手术治疗方式以锁定钢板内固定(proximal humeral internal locking system，PHILOS)、髓内钉固定及肩关节置换为主。但对于手术方式的选择存在着一定的争议，其中PHILOS治疗肱骨近端骨折治疗取得了很好的疗效，但是很多学者报道单纯PHILOS治疗肱骨近端骨折术后并发症发生率比较高，常见的术后并发症有螺钉穿出、肱骨头缺血坏死、肱骨头内翻、肩峰下撞击综合症和感染等。这些并发症的发生多与骨折的复杂程度、骨质疏松等因素相关。Gardner等[2]提出了肱骨近端内侧柱支撑的概念，认为内侧柱的解剖复位和有效支撑可以明显减少术后并发症。近年来，很多学者报告PHILOS联合同种异体腓骨可以对内侧柱进行有效支撑，提高内固定的稳定，减少复位丢失；但异体腓骨价格较高限制其广泛应用。本研究回顾性总结自2014年3月至2020年5月我院采用PHILOS联合自体三面皮质髂骨结构性植骨治疗31例肱骨近端骨折患者资料，分析临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)在我院行自体三面皮质髂骨结构性植骨结合PHILOS治疗的患者；(2)术前有X线片或CT片，术后定期复查X线片或CT片；(3)随访时间大于3个月，资料完善。排除标准：(1)病理性骨折、开放性骨折、合并神经血管损伤、陈旧性骨折患者；(2)患有精神类疾病，不能完成调查问卷者；(3)采用其他方式植骨结合PHILOS治疗的患者。

共纳入31例患者，其中男5例，女26例；年龄45～83岁，平均(69.9±7.2)岁；左侧21例，右侧10例。受伤至手术时间1～5 d，平均(3.2±0.8)d。致伤原因：交通事故7例，跌倒伤23例，坠落伤1例。合并伤：肩关节脱位3例，肋骨骨折5例。患者术前均行X线片和CT检查，根据肱骨大小结节和肱骨头的移位情况进行Neer分型：二部分骨折1例，三部分骨折19例，四部分骨折11例；外翻型2例，内翻型26例，骨折脱位型3例；其中8例内侧柱有碎骨片。

1.2 手术方法 均采用自体三面皮质骨髂骨结构行植骨结合肱骨近端PHILOS治疗。全身麻醉，患者取平卧体位，供骨侧为患肢对侧。于对侧髂前上棘处取5.0cm×1.2cm～6.0 cm×1.5 cm三面皮质髂嵴骨，常规放置负压引流并缝合伤口。患侧采用胸大肌-三角肌间隙入路，术中保护头静脉，显露骨折端，减少骨膜及软组织的剥离，保护肱骨大小结节处软组织及血供。用克氏针撬拨肱骨头，纠正内外翻；采用不吸收缝线固定大小结节韧带与骨的交界处，并用其牵引复位大小结节。依据肱骨骨髓腔的大小，修整髂骨条，使之近端较宽，远端较窄。于外侧骨折间隙，将髂骨条插入肱骨近端髓腔内，利用髂骨条支撑肱骨头，并填充肱骨近端的骨缺损，复位骨折端及大、小结节。调整肱骨近端的前后倾，克氏针临时固定。C型臂X线机透视确认复位满意后，采用PHILOS贴服于肱骨外侧大结节顶点下5 mm、肱二头肌间隙前外侧约5 mm分别钻孔，螺钉固定，螺钉置入肱骨头软骨下骨，深度约距关节面5 mm左右，将肱骨近端各主要骨折块和三面皮质骨髂固定为一个整体。钢板固定后，采用不吸收缝线分别穿过冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌止点，收紧打结于钢板固定孔，对抗内翻应力。用生理盐水冲洗并逐层缝合切口，常规放置引流管。术后预防性抗生素治疗。

1.3 术后功能锻炼 术后颈前臂吊带悬吊患肢4周。术后第1天开始主动行腕关节和肘关节主动锻炼，术后第3天开始进行患肩被动钟摆锻炼，术后3周指导患者进行患肩主动钟摆锻炼，术后6周开始主动功能锻炼，术后12周正常活动和持重锻炼。

1.4 随访和疗效评估 术后第1周及术后1、3、12个月摄X线片或CT片观察骨折复位情况、内侧肱骨矩复位情况、肱骨矩螺钉支撑情况、肱骨近端骨折愈合情况、肱骨头变化、大小结节变化。影像学观测骨折复位丢失情况：测量术后第1次及末次随访时患肩正位X线片上肱骨头顶点相对钢板顶点的高度，如高度丢失>3 mm，认为复位丢失[2]；测量术后第1次及末次随访时患肩正位X线片上肱骨颈干角来判断肱骨头内翻情况，如颈干角内翻>10°，认为内固定失败[3]。应用肩关节功能Constant评分和上肢功能障碍评定量表(disability of arm shoulder and hand，DASH)评定关节功能。

2 结 果

31例患者术后均获随访，随访时间3～66个月，平均(16.8±5.6)个月。术后均骨性愈合，无延迟愈合和感染。末次随访时患肩正位X线片上肱骨头顶点相对钢板顶点的平均高度丢失为(0.9±0.1)mm(0.3～2.2 mm)，颈干角内翻为(5.2±1.3)°(2.2°～7.0°)；平均Constant评分(83.4±5.8)分(72～92分)，平均DASH评分(17.5±4.2)分(5～28分)。术后9～12个月间，3例患者相继出现肱骨头缺血坏死，均为四部分骨折，同时并发螺钉穿出，出现肩部疼痛和功能影响受限，Constant评分下降，去除内固定后，Constant评分回升至88分以上。2例患者出现供骨区积液。

典型病例为一61岁女性患者，“跌倒至左肩部肿痛3 h”入院，术前CT片提示肱骨近端骨折，内翻型，内侧柱有碎骨片，Neer分型二部分骨折；术中取自体三面皮质髂骨，结构性植骨结合PHILOS治疗肱骨近端骨折，重建了肱骨近端内侧柱，有效支撑肱骨头；术后1周X线片提示内侧柱重建；术后1年骨折愈合，肱骨头高度未丢失，肱骨头未内翻；肩关节功能恢复满意。手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前CT片示肱骨近端内翻型骨折，内侧柱有碎骨片，Neer分型二部分骨折 图2 术中取自体三面皮质髂骨

图3 行髂骨结构性植骨 图4 行PHILOS术 图5 术后1周X线片示内侧柱已重建

图6 术后1年X线片及大体照示骨折愈合，肱骨头高度未丢失，肱骨头未内翻，功能恢复满意

3 讨 论

由于PHILOS的近端锁定螺钉呈发散分布，具有良好的角稳定性和抗拔性，适用于骨质疏松、粉碎性骨折；矩螺钉能支撑肱骨矩，对抗肱骨头内翻；钢板近端缝线孔设计有助于修补固定肩袖、大小结节骨折块，并能对抗内翻。所以肱骨近端钢板被广泛应用于治疗肱骨近端骨折，并取得良好疗效。同时随着肱骨近端钢板广泛应用，关于并发症的报道也随之增加，如螺钉穿出、肱骨头缺血坏死、肱骨头内翻、肩峰下撞击综合症等。Brunner等[3]报道，157例采用肱骨近端钢板治疗肱骨近端骨折并发症35%，其中螺钉穿出23%，肱骨头缺血坏死8%。Boesmueller等[4]报道，286例采用肱骨近端钢板治疗肱骨近端骨折并发症39%，其中螺钉穿出28%，缺血坏死16%。分析其原因，与肱骨近端骨折后骨折块的压缩造成骨质缺损，高龄患者伴有骨质疏松，骨量明显减少，螺钉对骨质的把持力不足以及患者骨折类型，肱骨近端内侧柱的粉碎性骨折相关[5]。因此，Gardner等[2]提出肱骨近端内侧柱支撑理念，要求内侧柱解剖复位，内侧柱有矩螺钉支撑以及植骨。

为了提高肱骨头内的骨量和螺钉的把持力，国内有学者采用PHILOS联合自体髂骨打压植骨治疗老年肱骨近端骨折取得了良好疗效[6-7]。葛鸿庆等[8]和买买提艾力·吐尔逊等[9]采用肱骨近端PHILOS联合同种异体腓骨治疗内翻型肱骨近端骨折和内侧柱粉碎性骨折，均取得了良好疗效。但在植入异体腓骨时，腓骨直径和肱骨髓腔直径的大小都会给手术带来影响；且异体腓骨是皮质骨，在固定时易碎裂。

袁本祥等[10]对中国人肱骨近端进行三维解剖研究发现，平均肱骨近端髓腔直径(11.6±1.9)mm，平均肱骨头额状面直径(42.4±4.0)mm，平均肱骨头矢状面直径(40.1±3.9)mm。所以可以从髂前上棘处取5.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×1.5 cm三面皮质髂嵴骨，同时根据术前CT片提示适当调整所取髂嵴骨的长度和宽度。在植入髂嵴骨的方式上，本研究是将髂嵴面对着大结节。沈施耘等[11]研究表明，相较肱骨髓内竖直放置腓骨和倾斜放置腓骨，植入髂嵴骨在抗内翻稳定性上无明显差异。因此，我们在植入髂骨条时不作倾斜角度刻意调整，只是修整髂骨条时，使之近端较宽，有更好的填充作用和更大的支撑面。利用1～2肱骨矩螺钉和高强度不吸收缝线穿过冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌止点，收紧打结于钢板固定孔，对抗内翻应力。

采用三面皮质自体髂嵴骨髓内植骨，具有以下优势：(1)增加了肱骨头内骨量和对肱骨头的支撑作用；(2)自体植骨具有良好的成骨性和诱导性，有利于骨折愈合；(3)植入的三面皮质髂嵴骨截面是矩形，在髓内具有更好的抗旋性和稳定性；(4)髂嵴骨条带有弧度，避免了滑入髓腔远端，在修整髂骨条时使之近端较宽，远端较窄，增加稳定性；(5)髂骨条更加容易修裁，可精准调整植入物大小，提高复位质量。自体三面皮质髂骨结构性植骨与腓骨植骨具有相同支撑作用，又有自体骨的特性，其手术适应证有：(1)老年性内翻型肱骨近端骨折和内侧柱粉碎性骨折；(2)肱骨近端骨折骨不连[12]；(3)骨质疏松和骨折造成的骨缺损[13]。

采用自体骨植骨最大的缺点就是供骨区的并发症，如疼痛、积液、骨缺损。同时在植入髂骨条时，势必内移或内翻肱骨头，造成肱骨头内侧铰链的进一步损伤，影响血供。而肱骨头的坏死与内侧铰链、肱骨头干骨骺端长度、骨折类型密切相关[14]。所以，术中如何减少副损伤是至关重要的问题。

本研究尚存在一些不足。本研究为回顾性研究，未设立对照组；病例样本量较小，随访时间过短，肱骨头坏死率、供骨区远期影响都需要更长时间的随访。

综上所述，自体三面皮质髂骨结构性植骨结合PHILOS在治疗肱骨近端骨折，可重建肱骨近端内侧柱，有效支撑肱骨头，同时增加骨量；自体植骨成骨性和诱导性是同种异体骨所无法比拟的优势，减少了医疗费用和避免了异体骨产生的并发症，但是还是要注意术后供骨区并发症。