麦角新碱与卡前列素氨丁三醇联合预防瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血的效果及对GSH-px SOD MDA 产后泌乳情况的影响

仇 茜，姚荣华，黄俊杰，俞 敏

(联勤保障部队第901医院妇产科，安徽 合肥 230031)

近年来，随剖宫产手术不断增加，瘢痕子宫数量也随之增多，瘢痕子宫再妊娠可造成产后出血风险显著增高，而产后出血会导致循环血量迅速降低，引起全身组织缺血、缺氧，甚至威胁患者生命安全[1]。因此，如何有效预防瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血一直为临床研究重点。以往临床主要常应用缩宫素预防剖宫产产后出血，但其半衰期短，促进子宫收缩作用时间短，药效消失后仍存在产后出血可能，且大剂量应用易影响血流动力学稳定性[2]。卡前列素氨丁三醇为钙离子载体，能提升钙离子浓度，促进子宫平滑肌收缩，在产后出血预防中显示出了良好效果[3]。麦角新碱可持久且直接地对子宫平滑肌产生作用，促进宫缩，压迫血管止血，稳定性高[4]。本研究通过前瞻性随机对照研究，首次分析麦角新碱与卡前列素氨丁三醇联合预防瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血的效果及对谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、产后泌乳情况的影响，观察两者联合能否提高预防出血效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年2月至2020年4月我院瘢痕子宫再次剖宫产患者92例为研究对象，以简单随机化法分为观察组与对照组，各46例。两组一般资料(年龄、体质量指数(BMI)、孕周、孕次、产次、新生儿体质量等)均衡可比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2选例标准:纳入标准：①既往有剖宫产史，本次具有剖宫产指征，再次采取剖宫产分娩；②单胎、足月妊娠；③近期无出血疾病史；④计划在37～42孕周终止妊娠；⑤知晓本研究，签订知情同意书。排除标准：①肝、肾、心等脏器出现器质性病变；②合并胎盘前置、子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压；③合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤等子宫疾病；④合并自身免疫系统、精神系统、血液系统疾病；⑤近期应用抗凝药物治疗；⑥合并严重感染、恶性肿瘤；⑦对麦角新碱、卡前列素氨丁三醇过敏。

1.3方 法

1.3.1治疗方法：两组均采取腰硬联合麻醉，行子宫下段横切口手术；于胎儿娩出后，两组均给予子宫按摩，对照组予以卡前列素氨丁三醇(常州四药制药有限公司，国药准字H20094183)预防产后出血：予以250μg卡前列素氨丁三醇，宫体注射，若效果不佳则每间隔15min重复注射1次，总剂量不超过2mg。观察组应用麦角新碱(成都倍特药业有限公司，国药准字H32024526)联合卡前列素氨丁三醇预防产后出血：①卡前列素氨丁三醇应用方法、剂量与对照组一致；②麦角新碱：0.2mg麦角新碱，宫体注射，若效果不佳则间隔30min重复注射1次，总剂量不超过2mg。两组均视患者出血控制情况，持续干预3～5d。

1.3.2检测方法：抽取所有受检者6mL清晨空腹肘静脉血样，取3mL血样离心处理，取血浆，以全自动凝血分析仪(日本Sysmex，CA1500)测定血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)水平；将另3mL血样应用离心机以3500r/min转速离心10min，采集上层血清，以酶联免疫吸附法测定血清GSH-px、SOD、MDA水平，试剂盒购自上海拜力生物科技有限公司，有关操作均严格按仪器与试剂盒说明书执行。

1.4疗效评价标准：经治疗，子宫收缩显著加强，产后2h出血量不足100mL，生命体征稳定为显效；子宫收缩有所加强，产后2h出血量处于100至200mL，生命体征较稳定为有效；子宫收缩未见明显改善，产后2h出血量超出200mL，生命体征波动较大为无效，总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

1.5观察指标：①两组疗效。②两组产后出血情况，包括产后2h、24h出血量、产后出血率，出血量以专用卫生巾吸血测定，出血量=(染血敷料重量～原装敷料重量)/1.05，若产后24h出血量>1000mL则判定为出现产后出血。③两组产后恢复情况，包括子宫底下降速度、恶露持续时间、住院时间。④两组术前、术后24h凝血功能指标(APTT、PT、FIB、D-D)水平。⑤两组术前、术后24h血清GSH-px、SOD、MDA水平。⑥两组泌乳情况，包括泌乳启动时间、产后1d、2d泌乳量，泌乳量评分标准：挤压乳房时乳汁喷出，哺乳后仍有乳汁为3分；挤压乳房时乳汁溢出，且哺乳次数>7次/d为2分；挤压乳房时有少量乳汁溢出，不能满足新生儿需求为1分；挤压乳房时未见乳汁溢出为0分，分值越高泌乳量越多。⑦两组不良反应，包括面部潮红、头晕头痛、恶心呕吐、一次性血压增高、胸闷心悸等。

2 结 果

2.1疗效：经治疗，观察组总有效率较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较n(%)

2.2产后出血情况、恢复情况：经治疗，观察组产后2h、24h出血量、产后出血率较对照组低，恶露持续时间、住院时间较对照组短，子宫底下降速度较对照组快(P<0.05)。见表3。

表3 两组产后出血情况恢复情况比较

2.3凝血功能指标水平：两组术前APTT、PT、FIB、D-D水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24h的APTT、PT、FIB、D-D水平较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；观察组术前、术后24h上述各指标差值均大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组凝血功能指标水平比较

2.4血清GSH-px、SOD、MDA水平：两组术前血清GSH-px、SOD、MDA水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24h血清GSH-px、SOD水平较术前提高，且观察组高于对照组，MDA水平较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；观察组术前、术后24h上述血清各指标差值均大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清GSH-px SOD MDA水平比较

2.5泌乳情况：经治疗，观察组泌乳启动时间较对照组短，产后1d、2d泌乳量评分较对照组高(P<0.05)。见表6。

表6 两组泌乳情况比较

2.6不良反应：两组治不良反应发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

3 讨 论

瘢痕子宫再次剖宫产后由于宫缩乏力易出现产后出血，影响患者恢复，增加患者身心与经济负担。临床认为，有效改善宫缩乏力为降低瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血风险的关键所在。应用缩宫素治疗虽能起到一定促宫缩效果，但其半衰期仅3～4min，作用时间短，且属受体依赖性药物，药效个体差异性大，大剂量应用还会造成严重低血压、心律失常等并发症，局限性大[5]。卡前列素氨丁三醇为前列腺2a衍生物之一，可提升子宫平滑肌细胞中钙离子浓度，于短时间内促进宫缩；且可降低腺苷酸环化酶活性度，加强子宫平滑肌缝隙之间连接，加速子宫平滑肌产生有力、规律收缩；而子宫平滑肌收缩能提升子宫内压力，促进开放子宫血窦、血管关闭，进而降低产后出血量；且其起效快，半衰期较长，不良反应也较少，在患者生命体征稳定情况下，可重复给药[6]。

麦角新碱属麦角生物碱之一，卫蔷等[7]研究报道，在卡贝缩宫素基础上联用麦角新碱防治剖宫产产后出血可显著提升预防效果。本研究发现，经治疗，观察组总有效率高于对照组，产后2h、24h出血量、产后出血率低于对照组，恶露持续时间、住院时间短于对照组，子宫底下降速度快于对照组。表明应用麦角新碱与卡前列素氨丁三醇联合预防瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血可显著提升预防效果，减少产后出血，促进患者恢复。考虑原因为，麦角新碱可高选择性地对子宫平滑肌起到有效刺激作用，提高其兴奋性，促进宫缩，且作用强而持久，经注射后见效快，且节律性宫缩可持续达3h；同时，有研究报道，麦角新碱不仅能对子宫体起到刺激作用，且可促进宫颈收缩，大剂量应用能促进子宫强直收缩，压迫平滑肌肌层中血管，从而起到止血作用，有效减少产后出血。麦角新碱与卡前列素氨丁三醇联合应用可起到协同作用，更有效保障子宫节律持续收缩，提升止血效果，促进患者恢复。

此外，临床研究报道，凝血功能障碍为造成剖宫产产后出血重要原因之一，监测凝血功能状态也为评价产后出血预防效果的重要层面[8]。APTT、PT、FIB、D-D均为凝血功能指标，可灵敏反映机体凝血功能状态，研究报道，剖宫产产后出血患者APTT、PT、FIB、D-D表达可显著增高，且与患者恢复情况有关。本研究发现，观察组术后24h的APTT、PT、FIB、D-D低于对照组。表明联合应用麦角新碱与卡前列素氨丁三醇可有效改善患者凝血功能。推测其原因与卡前列素氨丁三醇可促进血小板聚集，加速局部血凝块生成，调节局部血液微循环，增强血管收缩；麦角新碱也可压迫血管，减缓血流速度，促进血液凝血，进而协同改善凝血功能。持续大量出血还会造成机体产生氧化应激反应，增加机体损伤。GSH-px、SOD、MDA均为氧化应激指标，其中GSH-px、SOD可起到抗氧化作用，机体产生氧化应激反应时，会大量消耗抗氧化因子，造成其水平降低；MDA为氧化代谢产物，表达与氧化应激反应程度呈正相关[9]。本研究发现，观察组术后24h的血清MDA水平低于对照组，血清GSH-px、SOD水平高于对照组。表明联合应用麦角新碱与卡前列素氨丁三醇可降低血清GSH-px、SOD、MDA水平，减轻氧化应激反应。推测原因为，卡前列素氨丁三醇能降低腺苷酸环化酶活性度，调节机体氧化应激反应；麦角新碱也可起到一定抗氧化作用，利于协同减轻氧化应激反应。分娩后早期泌乳与足量泌乳量为保障母乳喂养成功的关键。本研究发现，观察组泌乳启动时间短于对照组，产后1d、2d泌乳量评分高于对照组。表明联合应用麦角新碱与卡前列素氨丁三醇可有效改善泌乳情况。剖宫产产后疼痛、泌乳素降低为造成泌乳功能的重要因素。而麦角新碱与卡前列素氨丁三醇联用可促进宫缩，减少出血，利于减轻产后疼痛感，提高泌乳素水平，加速乳汁分泌。本研究还显示，联合应用麦角新碱与卡前列素氨丁三醇不会增加不良反应发生风险，治疗过程中安全性良好。

综上，麦角新碱联合卡前列素氨丁三醇应用于瘢痕子宫再次剖宫产患者产后出血预防中能提高预防效果，减少产后出血，促进患者恢复，改善凝血功能、泌乳情况，缓解氧化应激反应，且安全性较高，值得推广。