宽胸气雾剂联合西药治疗冠心病合并早期心功能不全的临床疗效

赵 卫，王 凌，夏 楠，邱振伟

心功能不全为多种心血管疾病会发生的临床综合征，其发病率和死亡率居高不下。而冠心病则是心功能不全最主要的病因。有研究证实，冠心病已经取代高血压和瓣膜病成为心功能不全的最主要病因[1]。心功能不全的早期治疗尤为重要，符合《中国防治慢性病中长期规划2017—2025》的要求，因此,有必要针对早期心功能不全进行临床干预。有研究将纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级和Ⅱ级定义为早期心功能不全[2-4]。事实上，有关新近上市的抗心力衰竭药物沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)的临床研究PARADIGM-HF中，心功能Ⅱ级病人占71.6%[5]。因此，本研究以心功能Ⅱ级病人为主要对象，采用已被证实对冠心病心绞痛安全有效的宽胸气雾剂联合西药常规治疗，观察该联合方案对冠心病合并早期心功能不全病人的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2020年12月上海中医药大学附属曙光医院心内科收治的冠心病合并早期心功能不全(NYHA心功能分级Ⅱ级)病人60例，其中，男35例，女25例。采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。观察组，男18例，女12例；年龄45～78(58.6±10.2)岁；病程1～10(6.4±1.8)年；血压(138.28±12.67)/(80.22±7.86)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；心率(73.87±9.35)次/min。对照组，男17例，女13例；年龄46～80(60.2±9.8)岁；病程1～11(6.5±1.9)年；血压(139.43±11.86)/(79.45±8.76)mmHg；心率(75.01±8.86)次/min。两组性别、年龄、病程、血压、心率等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 所有病例均依据《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[6]、世界卫生组织《缺血性心脏病的命名与诊断标准》[7]确诊为冠心病，心功能参照NYHA心功能分级标准评定，心功能Ⅱ级为病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般体力活动可以引起疲劳、乏力、心悸、气短或心绞痛。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中的“中药新药治疗充血性心衰的临床指导原则”及“中药新药治疗胸痹的临床指导原则”制定。

1.3 纳入标准 年龄18～85 岁，性别不限；符合冠心病诊断标准，符合心功能不全诊断标准，且NYHA心功能分级为Ⅱ级。病人自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 严重的其他系统疾病(肿瘤、血液病等)、严重的肝肾功能不全、急性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心绞痛、妊娠或哺乳期妇女、有严重药物过敏史、依从性差或无法按要求完成治疗的病人。

1.5 治疗方法 两组均接受常规基础治疗[抗血小板药物(如阿司匹林或氯吡格雷)、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、单硝酸酯类药物、利尿剂]，观察组加用宽胸气雾剂(苏珀尔南洋药业有限公司生产)，每次舌下2喷，每日2次，疗程为2个月。

1.6 观察指标 观察两组治疗前后中医症状积分、6 min步行距离、脑钠肽(BNP)水平以及心电图变化情况。

1.6.1 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则》，症状评分按照其中有关冠心病心绞痛和心力衰竭的临床研究指导原则制定。主症包括疲倦乏力、心悸气短、颜面或下肢水肿；次症包括胸闷或胸痛、尿少、纳呆、腹胀。显效：症状明显好转，证候总积分较治疗前减少≥70%；有效：症状减轻，证候总积分较治疗前减少30%～<70%；无效：症状无明显好转或加重，证候总积分较治疗前减少<30%。

1.6.2 心电图 参照有关心电图疗效标准[9]进行疗效评定。加重：ST段降低0.05 mV以上，或T波倒置，出现异位心律失常；无效：治疗前后无明显改变；有效：ST段回升0.05 mV以上，但仍未达到正常水平，以 R波为主的导联T波改善；显效：ST 段恢复大致正常或正常。

2 结 果

2.1 两组中医症状疗效比较 观察组总有效率为83.33%，明显优于对照组的70.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医症状疗效比较

2.2 两组治疗前后6 min步行距离比较 两组治疗前6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组6 min步行距离均增加，且观察组优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组6 min步行距离比较(±s) 单位：m

2.3 两组治疗前后BNP水平比较 治疗前两组BNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组BNP水平均明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组BNP水平比较(±s) 单位：pg/mL

2.4 两组心电图疗效比较 观察组心电图总有效率为76.67%，对照组为73.33%，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组心电图疗效比较

3 讨 论

心功能不全是多种原因导致心室收缩和/或舒张功能发生障碍引起的一组复杂临床综合征，发病率和死亡率逐年增加。2005年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭指南将心力衰竭分为A、B、C、D 4个阶段，NYHA心功能分级Ⅱ级以上病人属于C阶段(临床心力衰竭阶段)。从现代医学的预防以及中医“上工治未病”的角度出发，针对早期心功能不全的临床干预尤为重要，可以延缓或减少心力衰竭的发展和加重。临床上，冠心病合并心功能不全的病人较多，尤其是血运重建术的广泛运用，使得冠心病心肌梗死病人的存活率升高，同时也导致心力衰竭病人增加。因此，对于冠心病合并心功能不全的病人进行早期干预刻不容缓。

冠心病合并心功能不全，既有冠心病的临床特点，又有心功能不全的发病特征，属于中医学的“胸痹、真心痛、心水、饮证、喘证”等范畴。《内经》对胸痛的描述与现代冠心病心绞痛表现极其相似，而《金匮要略》则明确指出其病机为“阳微阴弦”，认为胸阳不足、阴寒阻滞是发生胸痛的主要原因，治疗强调“芳香温通，散寒开痹”。《内经》也有类似心功能不全症候的记载，如《素问·藏气法时论篇》云“腹大胫肿，喘咳身重”；《素问·逆调论篇》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。目前对于心功能不全病机比较统一的认识是“阳虚水泛，水气凌心”。可见，心阳虚衰是冠心病(胸痹)合并心功能不全(心水)的关键病机之一。

宽胸气雾剂是芳香温通类的代表性创新中药，其组成以檀香为君，荜芨、细辛、高良姜为臣，佐以冰片，系由著名中西医结合心血管病专家陈可冀院士和郭士魁名老中医在宋代《集验方》中“哭来笑去散”的基础上研制而成，近年来已成功应用于冠心病心绞痛的临床治疗中，并取得了良好的防治效果，且无明显不良反应[10-13]。但目前临床主要用于心绞痛的治疗，对于早期心功能不全的影响尚缺乏研究。

本研究选取冠心病合并早期心功能不全病人为研究对象，在西药常规治疗的基础上，联合宽胸气雾剂早晚使用，观察该联合治疗方案对于病人中医症状积分、6 min步行距离、BNP水平以及心电图的影响。症状的控制对于冠心病合并心功能不全病人的慢性病全程管理极其重要，也可反映病情严重程度的变化情况。本研究结果显示，观察组和对照组中医症状积分均明显改善，但观察组疗效更佳。表明宽胸气雾剂能更迅速缓解胸闷、胸痛、气短等症状，对病人病情控制有利。

6 min步行距离测定是临床用于观察心功能、运动耐量的一项安全简便的方法，ACC/AHA心力衰竭指南将6 min步行距离作为评定心功能的指标之一[14]。本研究结果表明，治疗后两组6 min步行距离均明显增加，提示两组均能提高冠心病合并早期心功能不全病人的运动耐量，且观察组效果更优。陈可冀院士团队的研究也证实了宽胸气雾剂可有效提高心排血量，促进血氧结合，增强心脏功能和运动储备能力[15]，提示宽胸气雾剂联合西药治疗可进一步改善心力衰竭病人心功能。

BNP水平是临床判定心功能不全病人病情严重程度的一项重要参考指标，也是评估心力衰竭病人预后的主要指标之一。本研究结果显示，治疗后两组BNP水平均明显下降，且观察组下降幅度更大(P<0.05)，推测宽胸气雾剂可能通过减少病人血中BNP含量达到改善心功能的作用。

冠心病病人在活动或用力或情绪激动等状态下，冠状动脉收缩，心肌灌注下降，诱发心绞痛，产生运动不耐受。而早期心功能不全又进一步加剧了运动耐力的下降，降低了病人的生活质量。本研究通过西药常规治疗联合宽胸气雾剂舌下喷用，可有效改善冠心病合并早期心功能不全病人的临床症状，增加6 min步行距离，降低血BNP水平，表明该联合治疗方案对冠心病合并早期心功能不全病人效果较好，能提高病人的心功能和运动耐量。而且在使用宽胸气雾剂过程中，未见硝酸酯类药物常见的头痛、头晕、潮红、低血压等副作用。本研究的不足之处在于未进行超声心动图检查，缺乏左室射血分数等指标的比较，有待今后的研究工作进一步完善。