上睑不对称原因及手术修复的治疗进展

邢文明，熊丽婵，黎 冻

(1.广西南宁达美整形门诊部,广西 南宁，530000;2.广西医科大学第二附属医院,广西 南宁，530007)

上睑不对称原因很多，主要包括先天性、手术、肿瘤、外伤、年龄等因素，而先天性常见的为先天性上睑下垂和先天性上睑不对称单睑，手术主要为重睑术后不对称，而衰老引起上睑的皮肤组织松弛或眼睑肿瘤切除后及外伤后皮肤组织缺损或瘢痕挛缩明显亦可引起上睑不对称，可给患者的心理容貌上造成一定伤害 。上睑不对称修复手术主要通过对患者上睑的皮肤以及皮下组织进行结构形态的重新整理，或对其损伤或缺损的皮肤组织重新移植重建上睑，纠正其不对称的上睑，笔者现根据上睑不对称临床上常见的原因及其修复手术治疗方法的进展作一综述 。

1.先天性上睑下垂导致的上睑不对称

先天性上睑下垂不仅影响患者的容貌美，陈园婧等学者报道由于先天性上睑下垂的原因而常常会导致弱视的出现，两者的关系密切相关，现有的研究调查已经表明正常人群弱视发生率已经高达约2.8%-3.2%[1]，但如有合并有上睑下垂的患者其弱视发生率则比普通人群明显增高，可高达约为 23.9%-56%，且下垂的程度越重，弱视发生率越高[2-4]，因此对于上睑下垂的治疗，多数学者主张早期手术治疗，这样可利于儿童身体的恢复及心理健康[5]。上睑下垂矫正术式随着手术方式的改进目前越来越多，总体可分为下列几类：①上睑提肌肌力相关术式：这种术式是通过对上睑提肌进行缩短、前徙或折叠，同时利用上睑提肌原有的力量，开大上睑，此术式在生理上最符合解剖，但要求上睑提肌肌力良好，且上睑下垂为轻度患者一般能获得满意的矫正效果，且并发症较少[6]。②米勒氏肌及睑板的相关术式：此方法是通过结膜内切口，然后对睑板、米勒氏肌进行不同程度的切除从而达到缩短睑板、减轻上睑负荷，比如目前较为常用的睑板-米勒氏肌-结膜切除（Fasanellaservat术）、睑板-结膜部分切除术、经结膜米勒氏肌切除术（MMCR）等[7-9]，这些术式对于轻度上睑下垂且上睑提肌肌力良好的患者较为适用，但操作不当可损伤泪腺并导致干眼症的发生[10]。③额肌瓣的相关术式：对于中重度上睑下垂患者且上睑提肌肌力差的患者，如再利用上睑提肌的术式矫正上睑下垂则其效果往往较差，而额肌瓣此时则为经典的术式[11]，但有报道额肌瓣悬吊可导致人面神经支配而引起睁眼协同性紊乱，此为其缺点[12]。④联合筋膜鞘悬吊术：近年越来越多学者报道，对于矫正重度上睑下垂，常获得较好效果。柳姝伊等应用联合筋膜鞘悬吊术治疗重度先天性上睑下垂26例(47只眼)患者，术后随访1年，矫正完全24例(44只眼），未见明显并发症出现，但对于轻中度上睑下垂，其提上睑肌肌力大于4 mm及年龄过小患者不建议使用，因为年龄过小患者筋膜鞘菲薄、质脆、易撕裂，而轻中度上睑下垂通常采用提上睑肌缩短术、米勒氏肌与结膜切除术等矫正[13]。另有学者认为CFS悬吊术上睑回退率高，睑缘弧度不佳、重睑变宽等现象，于是提出使用联合筋膜鞘+提上睑肌复合瓣悬吊矫治先天性重度上睑下垂，认为其具有创伤小，患者静态及眼运动外观有更高优势[14]。

2 先天性不对称单睑

周捍东[15]提出年轻人双侧单睑睑裂高度或长度相差1mm及其以上者确定为“不对称单睑”，并依据其原因将其为三种类型：①睑缘皮肤悬垂不等型；②混合型；③内眦赘皮型。先天性不对称单睑睑裂其主要治疗方法为重睑术，又按患者不对称程度、皮肤松弛、睑裂大小及患者要求等具体情况对双侧或单侧眼进行手术治疗，具体手术方法为埋线法、缝线法，小切口法，全切开法。

2.1 埋线法

此方法虽然简单，而且对组织损伤也较低，术后不需要进行拆线且恢复较快，多数求美者对术后即刻显现出来的重睑效果满意度高，但是该方法有其局限性，比如对于受术者眼部条件要求其上睑皮肤薄且眼眶脂肪少，而且皮肤不松弛而有弹性，另外部分受术者会出现术后重睑效果容易消失，维持时间短，后期缝线线结外露从而出现局部皮肤组织感染，并可出现角质囊肿、上睑异常紧缩等情况从而导致重睑手术失败[16-17]。

2.2 缝线法

该法类似于埋线法，手术通过用医用缝线对上睑局部皮肤组织进行结扎从而使皮肤与皮下的相关组织形成条状瘢痕粘连从而达到重睑效果。术后部分患者会出现上睑肿胀，不久后会出现重睑消失仍为其不足之处，而且眼部恢复到重睑的自然状态较埋线法时间长并需要进行拆线[18]。

2.3 微创小切口法

2.3.1 一点法

有学者表明[19]在睑缘中部重睑最佳形成点设计5mm切口，暴露睑板、缩短提上睑肌、切除多余眶隔脂肪，按提上睑肌、切口上下缘顺序内缝合1针,从而达到重睑效果。

2.3.2 两点法

在设计好的重睑线上取两个优势点各做3mm切口，切除部分眼轮匝肌、眶隔脂肪后，连带睑板及部分睑板前组织过皮肤缝合切口，形成重睑线。[20]。

2.4 三点小切口重睑成形术

该术式目前在临床上应用较广，其操作过程为先在预设计好的重睑线内眦角外侧、外眦角内侧及黄金点三处设定三点，每处设计一长约3mm切口，然后按照设计好的切口切开皮肤及皮下组织并去除重睑线下的部分眼轮匝肌、睑板前筋膜以及影响重睑形成多余的脂肪组织。张语珊等使用单眼三点小切口眼轮匝肌-提上睑肌固定法重睑成形术,通过重睑线位置设定、软组织去除量、小切口数量和位置、术中缝线固定张力达到与另眼重睑形态对称[21]。该方法仅适用于眼睑部皮肤薄且紧致的年轻患者，对于眼睑皮肤及眶周脂肪肥厚不严重的患者也可尝试使用，但是对于眼睑皮肤严重松弛的患者则不建议应用。该方法与完全切开法相比具有切口小、损伤组织少及出血量少，而且术后眼水肿相对不明显，由于损伤的组织相对较少所以术后一般很少出现静脉和淋巴回流障碍，其重睑线恢复成自然的眼状况的时间也相对较短。由于三点小切口重睑成形术术中手术视野相对较小，对术者对眼睑解剖需十分熟悉而且其操作水平较一点法和两点法要求更高，在手术过程中如不能准确充分去除手术切口处相应的组织，则有可能会出现术后重睑不对称或效果不佳。

2.5 五点法和六点法重睑术式

部分学者提出五点法和六点法的重睑术式，学者认为该两种方法切口仅为2mm至4mm，而且同样有手术切口瘢痕小、术后消肿及恢复自然形态时间短，重睑效果相对更牢固，增加了切口点后重睑线的高度、长度及弧度显得更加自然流畅美观，但该方法仍不能去除上睑皮肤，因此也不适用于上眼睑皮肤松弛的患者[22-23]。

2.6 完全切开法

对于上睑皮肤松弛或微创法不适用的患者，该术式优点在于可在术中切除多余皮肤、脂肪组织等，术后形成的重睑维持时间较非切开埋线法和缝线法长，术后恢复后可形成更持久及更好的眼形态。切开法可解决多数眼睑问题，如上睑皮肤松弛、下垂、不对称等等，因为其需完全切开皮肤组织，术中去除皮肤组织等的量也较多，因此该术式对眼周组织损伤程度均较其他微创的重睑手术方法要大，由于术中横断切除了较大量的皮肤及皮下眼轮匝肌及脂肪组织，术后静脉淋巴回流障碍导致的眼睑淤血水肿等情况也较明显，术后恢复时间一般较长，部分患者可出现切口处疤痕明显、术瞬目次数减少引起术后眼表干燥、泪膜稳定性下降、视物模糊等不良反应。另外，也需注意术中去上睑除组织量不对称从而导致再次出现睑不对称的问题[24]。

3 重睑手术术后上睑不对称

重睑术后睑裂不对称又可称不良重睑或失败重睑，是由于行重睑手术后一侧或双侧上睑明显出现局部凹陷、重睑多层皱褶，重睑线过窄或过宽等不对称重睑，其主要原因多考虑为术前重睑手术前画线时未精确测量，其次手术过程中偏离切口线或去除两侧上睑的皮肤量不一致，切除切口线上下部位的组织量、眼轮匝肌量、眶隔脂肪量等等如如控制不到一致，在缝合时固定于睑板处的高度两侧不一又或者手术过程中在打结缝线结扎时两侧所用的力度不均，均可导致双侧重睑线不对称[25-26]。有学者报道其他少见的影响因素是由于两侧上睑在局部麻醉注射麻药量不一致或者在手术过程中因操作引起一侧上睑出血血肿，从而导致当时术中判断引起的错觉失误后又立即处理调整，最终出现双侧上睑不对称[27]。杨镇生和陈剑名认为[28]在静止状态下设计上睑皮肤的重睑线虽两侧均相同，但由于皮肤张力不同的原因，拉紧上睑皮肤后其两侧重睑线仍可能会有较大的差别，从而导致术后双侧重睑不对称，所以术前对上睑皮肤松弛程度估计不恰当，双侧上睑皮肤去除量不一致，也为其因素之一。其主要修复手术与先天性不对称单睑修复手术方法相同，为二次手术修复，因此需注意术后仍有类似情况出现导致术后患者不满意的情况。

4 上睑肿瘤切除术后上睑不对称

外伤或肿瘤切除后引起的不对称睑裂一般修复手术较为困难，如患者肿瘤侵犯小或体积不大，眼睑周围组织条件允许，一般可直接切除后缝合或使用局部皮瓣修复，临床上多以带眼轮匝肌蒂的局部皮瓣，交睑皮瓣、自体硬腭黏膜、自体唇黏膜以及异体巩膜等[29-33]，李佳、范先群等[30、34]认为前层缺损采用邻近皮瓣、皮片移植等方法修复，后层缺损采用矩形推进眼睑瓣、Hughes瓣、Cutler-Beard瓣、自体颊肌黏膜瓣、硬腭黏膜瓣移植修复。对于眼睑缺失≤1/4睑缘长度者，可直接缝合，如缺失达1/4～1/3，则需加外眦部切开成形术，当缺失达到睑缘长1/3～1/2时，可行Tenzel眼睑半圆形带蒂旋转皮瓣滑行修复+外眦成形术。如缺损≥1/2，且缺损部位为上睑中央处则可考虑采取Cutler-Beard瓣修复，如缺损为上睑偏内外侧者，前层根据患者周围局部皮肤组织情况采用Mustarde瓣、Tenzel瓣等旋转滑行皮瓣重建，后层则可使用自体游离硬腭黏膜。

但如肿瘤侵犯面积大，因眼睑组织的特殊性，此类修复一般较为困难，需较大的皮瓣或皮片移植修复[35]，如额部皮瓣、颞部皮瓣等，此类主要以治疗性修复创面为主，后期如条件允许再考虑重建修复睑对侧性美学问题，但一般很难恢复与对侧相近。

5 外伤或瘢痕导致的上睑不对称

外伤后瘢痕，或局部手术瘢痕增生挛缩、或凹陷牵拉，均有可能导致患侧的睑裂畸形，如眼睑局部组织减少或缺失，从而出现睑内翻或、外翻或眼睑闭合不全，或外伤性上睑下垂[36-37]，此类治疗主要通过重新手术切开松解瘢痕组织,利用周围组织填充或修补缺损，尽可能恢复上睑原有的解剖结构，恢复其上睑功能及外观[38]。但如眼睑皮肤软组织缺损较大，则需皮瓣或皮片移植修复[39]，待皮片皮瓣存活后，再二期修整，使之与对称睑裂相近，此类重睑与上睑肿瘤切除术后的不对称睑裂相似，术后效果需根据患者术前外伤的严重程度、瘢痕局部挛缩畸形的程度而定。一般来说，睑局部组织被外伤或瘢痕破坏得越小，其术后修复与对侧睑裂的相近的程度就越高，效果越好。

6 年龄因素导致的上睑不对称

随着年龄的增长，上睑皮肤松弛，往往会导致上睑皮肤下垂，常伴有眼轮匝肌松弛下垂，表现为上睑臃肿，外眦及上睑皮肤松垂，鱼尾纹明显，部分外观呈“三角眼”等，早期多为双侧对称性发展，但发展到一定严重衰老程度，可导致双上睑不对称，部分老年患者下垂上睑甚至遮挡瞳孔，影响视力，此类患者手术修复多为切开重睑法，眉下切口提眉术和眉下切口提眉术联合重睑成形术[40-41]。另有学者提出[42]利用皮肤软组织去除结合真皮瓣固定法矫治上睑皮肤松弛可从根源上解决上睑皮肤松弛、上睑臃肿的问题，从而改善眉眼外观，其观点认为额肌在眶上缘与眼轮匝肌交织，该区域位移度最大，眉上区的位移度相对减小，将真皮瓣固定在体表投影眉上3 mm的额肌上，相对避免了后期代偿性的眉下垂，同时能够减小切口张力，减少瘢痕形成。此术式的优点在于增加了去皮后提拉上睑的效率，另外减少术后出现代偿性眉下垂的程度，同时真皮瓣的真皮组织与眉下的皮下组织粘连面积大，滑脱概率小，而且其手术操作也相对较为简单、对组织损伤较小、术后瘢痕不明显。

7 其他

另有罕见报道Goldenhar综合征[43]，其先天性眼、耳、脊柱发育不良疾病，该类患者合并全身多处发育畸形，颜面不对称，此类疾病为整体眼部与对侧不对称，治疗较为困难，目前主要以治疗器质性疾病为主，外观如不影响功能一般不建议处理。

总而言之，上睑在人的面部审美方面起到不可缺的作用，在行修复上睑不对称手术时，一定要清楚其原因，特别是对于美容要求高的患者，二次修复时需做好沟通，尽量避免出现再次上睑不对称并发症，但部分上睑不对称修复手术本身就较困难，需要医师与患者很好地沟通，达成－致，同时整形外科医师也需熟悉掌握眼部解剖，掌握扎实技术，才能尽可能的为患者眼部美容锦上添花。