超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻对肩袖损伤手术患者的应用效果

王瑞国

(安阳市中医院 麻醉科，河南 安阳 455000)

肩袖损伤多由外伤或运动导致，患者常表现为颈肩部疼痛、活动困难等，需及时采取规范治疗。肩关节镜手术是临床治疗肩袖损伤的主要方法，但部分老年患者应激能力与手术耐受性较差，采取安全有效的麻醉方式意义重大[1]。全麻是手术中常用的麻醉方式，能够达到快速镇静、镇痛的目的，但若麻醉剂量控制不当可能造成术后苏醒缓慢，且具有较高的呼吸暂停发生风险。肌间沟臂丛神经阻滞为常见麻醉方法之一，多用于上肢手术，而在超声引导下进行神经阻滞能够避免传统解剖定位的盲目性，避免神经阻滞不全的发生，最终有效提高麻醉效果[2]。本研究旨在探讨超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻对肩袖损伤手术患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经安阳市中医院医学伦理委员会审批，选取2018年4月至2020年5月医院收治的102例接受手术治疗的肩袖损伤患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组(51例)和观察组(51例)。对照组：男36例，女15例；年龄49～78岁，平均(61.93±2.80)岁；病因间接暴力14例，退行性变12例，慢性劳损25例。观察组：男37例，女14例；年龄51～79岁，平均(61.87±2.79)岁；病因间接暴力16例，退行性变13例，慢性劳损22例。两组患者性别、年龄、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①肩袖损伤符合《实用骨科学》(4版)[3]中诊断标准，且经影像学检查证实；②接受肩关节镜手术治疗；③新鲜骨折；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[4]分级为Ⅱ～Ⅲ级；⑤患者及家属自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①合并神经血管损伤；②严重器官功能障碍；③长期服用镇痛、镇静药物；④对阿片类药物过敏；⑤合并心脑血管疾病；⑥合并血栓栓塞性疾病；⑦合并其他肌腱及肌肉损伤。

1.3 麻醉方法

1.3.1常规处理 所有患者完善各项检查，术前禁食8 h，入室后开放静脉输液，密切监测各项生命体征。

1.3.2对照组 对照组接受全麻，静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)0.02 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171)3～5 μg·kg-1、丙泊酚(西安立邦制药有限公司，国药准字H19990282)2 mg·kg-1、阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298)0.15 mg·kg-1进行麻醉诱导；迅速为患者实施气管插管，术中静脉泵注舒芬太尼0.05～0.25 μg·kg-1·min-1、丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1，并吸入七氟醚维持麻醉，麻醉意识深度指数维持在50左右；术后行静脉自控镇痛。

1.3.3观察组 观察组在全麻前接受桡动脉穿刺置管，采用肌间沟臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，头转向对侧；选用GE Voluson P8彩色超声诊断仪，将超声探头涂满耦合剂后放置于胸锁乳突肌上与环状软骨水平处，向外侧移动探头分辨前、中斜角肌，此时神经干与神经根会呈低密度影；穿刺点为探头外侧5 mm，与皮肤呈45°刺入，针尖穿过中斜角肌，回抽无血后注入罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注册证号H20140763)15 mL，观察局部麻醉药物扩散情况，阻滞完全后行麻醉诱导，操作方法及维持麻醉深度同对照组。

1.4 观察指标(1)使用iMD8生命体征监测仪观察患者麻醉诱导前(T0)、插管时(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)水平。(2)于术后2、6、24 h时用视觉模拟评分法[5](visual analogue scale，VAS)对疼痛程度进行评估，总分为10分，分数越高则疼痛越严重。

2 结果

2.1 术中生命体征重复测量方差分析显示，两组患者MAP、HR时间与组别的交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。时间方面：T1、T2时刻两组MAP、HR均较T0降低，T3时刻两组MAP、HR较T2时刻升高(P<0.05)。组间方面：观察组T1、T2时刻MAP、HR均较对照组高，观察组T3时刻MAP、HR较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中生命体征对比

2.2 镇痛效果采用重复测量方差分析法检验，两组组别和时间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后2、6、24 h时VAS评分均逐渐降低(P<0.05)，术后2、6、24 h观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分对比分)

3 讨论

关节镜下肩袖修补术可避免传统术式中三角肌剥离，有助于术后早期功能锻炼，临床应用效果显著[6]。但由于外科手术的疼痛较为剧烈，且部分年龄较大的患者应激能力较差，因此积极探寻合理的手术麻醉方案极为重要。

气管插管全麻主要经过气管插入导管，麻醉药物能够与中枢神经系统中γ-氨基丁酸A型受体结合，促进氯离子通道开放，降低神经元兴奋性，最终达到抑制中枢神经系统、减轻疼痛的目的[7]。但单一采用全麻进行手术需要足够剂量的麻醉药物以维持麻醉深度，若控制不当可能发生呼吸抑制和循环抑制，威胁患者生命安全。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞可借助超声技术明确目标神经所在位置，确定穿刺针的部位，进而对肌间沟臂丛神经进行阻滞以达到麻醉镇痛的目的，还可有效避免穿刺损伤，在手术麻醉中应用价值较高[8]。

本研究结果显示，观察组T1、T2、T3时MAP、HR水平变化幅度小于对照组，表明超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻能够稳定肩袖损伤手术患者术中生命体征。分析其原因，臂丛神经主要用于支配手、臂的感觉，在超声引导下清晰显示神经解剖结构，明确穿刺位置并将麻醉药物注入，从而产生神经阻滞的效果，能够快速抑制机械性感受器和交感神经，实现对所支配区域的镇痛[9-10]。超声引导下神经阻滞复合全麻可发挥两种麻醉的优点，镇痛、镇静效果更佳，从而减轻术中切皮、手术缝合等有创性操作所引起的血流波动，稳定患者术中生命体征。同时，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞作为全麻的补充手段，能够在一定程度上减少术中麻醉药物所需剂量，降低机体应激反应，减轻药物对患者大脑皮层的抑制作用。本研究还发现两组术后2、6、24 h时VAS评分均逐渐降低，且观察组各时点VAS评分均低于对照组，表明该麻醉方案能够达到术后持续镇痛的目的。这可能是因为神经阻滞所用的罗哌卡因属于长效的酰胺类局麻药，达到最大阻滞平面的时间较长，术后可发挥持久的镇痛作用[11-12]。

综上所述，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全麻应用在肩袖损伤手术患者中，能够稳定生命体征，减轻术后疼痛。