超声引导下腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞在腹膜透析管置入术中的应用

项霙，李丽伟，尚进，孙振涛

[郑州大学第一附属医院 a.日间手术部(2)；b.麻醉与围术期医学部；c.肾脏内科，河南 郑州 450000]

腹膜透析是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者重要的肾脏替代治疗方法之一，而腹膜透析管是保证腹膜透析长期顺利进行的关键[1]。目前腹膜透析管的置入多采用局部浸润麻醉，这种麻醉方式通常效果不确切，给患者带来较大的痛苦。外侧路腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)的阻滞平面为T7～L1[2]，腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block，RSB)可阻滞上腹部神经传导[3]。本研究拟评价超声引导下腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞在腹膜透析管置入术中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年3—4月拟在郑州大学第一附属医院择期接受腹膜透析管置入术的40例患者作为研究对象，根据随机数字表法分为A、B两组。A组接受超声引导下腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞麻醉，B组接受局部浸润麻醉。(1)纳入标准：①接受腹膜透析管置入；②性别不限；③年龄>18岁；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅲ级；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①对麻醉药物过敏；②凝血功能异常；③穿刺部位感染；④精神疾病史。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

1.2.1常规护理 入室后面罩吸氧，开放上肢静脉通路，监测心电图(electrocardiogram，ECG)、血压(blood pressure，BP)、血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)和心率(heart rate，HR)。

1.2.2A组 接受超声引导下外侧路腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞麻醉。患者取仰卧位，消毒铺巾，高频线阵探头涂耦合剂，用无菌保护套包裹，将超声探头置于腰下三角处，于患者腹侧向背侧进针，采取平面内进针法，超声引导下将针尖引导至腰方肌前外侧，而后注入5 g·L-1的罗哌卡因15 mL，超声观察可见腰方肌被药液挤压至下内侧为准，然后行腹直肌鞘阻滞，消毒铺巾后，将探头置于脐外侧水平，由内向外侧扫描并识别腹直肌前鞘、腹直肌及腹直肌后鞘，穿刺针经皮肤逐层进针，直至进入腹直肌后鞘，确定针尖位置，回抽无血，注射5 g·L-1的罗哌卡因15 mL，可见注射部位形成一梭形无回声区域。

1.2.3B组 接受局部浸润麻醉。沿手术切口逐层(皮肤、皮下和肌层)使用5 g·L-1的罗哌卡因行局部浸润麻醉，总量不超过30 mL。术中补救镇痛：每次追加舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)5 μg(30 min内仅追加1次，总量不超过10 μg)，若仍无法忍受，改为全身麻醉。

1.3 观察指标(1)患者入室时(T0)、手术切皮时(T1)、分离腹直肌(T2)、置管(T3)及缝合腹壁(T4)时的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR以及视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)(0～10分表示疼痛的程度，0表示无痛，10表示经历的最严重疼痛)。(2)舒芬太尼追加例数。(3)患者术后2、4、8、12、24 h VAS评分。(4)术中、术后不良事件发生率，包括恶心、呕吐、便秘以及皮肤瘙痒。

2 结果

2.1 一般资料所有患者均未变更麻醉方式完成手术，共纳入40例，每组20例。两组患者性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 MAP、HR与T0比较，B组T1～T4各时间点MAP、HR均升高(P<0.05)；与A组比较，B组T1～T4各时间点MAP、HR均升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点MAP和HR的比较

2.3 术中VAS评分与T0比较，两组T1～T4各时间点VAS评分均升高(P<0.05)；与A组比较，B组T1～T4各时间点VAS评分均升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中不同时间点VAS评分比较分)

2.4 舒芬太尼追加情况B组术中舒芬太尼追加例数为19例，多于A组的3例，差异有统计学意义(χ2=25.859，P<0.001)。

2.5 术后VAS评分与2 h比较，两组4、8、12 h VAS评分均升高，24 h VAS评分均降低(P<0.05)；与4 h比较，A组24 h VAS评分降低，B组8 h VAS评分升高，12、24 h VAS评分降低(P<0.05)；与8 h比较，A组24 h VAS评分降低，B组12、24 h VAS评分降低(P<0.05)；与12 h比较，两组24 h VAS评分均降低(P<0.05)。与A组比较，B组各时间点VAS评分均升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.6 不良事件B组存在同一患者合并多种不良事件情况。B组术中术后呕吐、便秘发生率高于A组(P<0.05)；两组恶心、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；B组总不良事件发生率高于A组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

ESRD是各种肾病发展到后期出现的肾功能不可逆衰退，可导致水、电解质及代谢废物蓄积在体内，并需进行肾脏替代治疗。我国ESRD的发病率近年来总体呈大幅增长[4]。腹膜透析是ESRD患者肾脏替代的重要方式之一，ESRD患者常合并有心肺功能不全、肾性高血压、电解质紊乱等并发症，进而对腹膜透析管置入术的麻醉提出了严峻的考验。全身麻醉的大部分药物需要经过肾代谢，导致患者术后出现苏醒延迟的概率增加，并且影响早期下床活动。局部浸润麻醉虽然对机体影响轻微，但是麻醉效果不确切，术中患者体动明显，影响手术医生操作。因此，选择合适的麻醉方法对腹膜透析管置入术至关重要。

QLB是沿胸腰筋膜和胸内筋膜扩散到胸段椎旁间隙从而达到感觉阻滞和镇痛，类似于椎旁神经阻滞的效果，可获得更广泛的腹壁节段阻滞，同时其对内脏疼痛也有一定镇痛作用，主要与其阻滞胸腰筋膜交感神经有关[5-6]。RSB是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛技术[7-8]。理论上QLB联合RSB能为腹膜透析管置入术提供良好的镇痛效果。

罗哌卡因是一种应用广泛的长效酰胺类局麻药，具有下列优点：(1)作用时间长；(2)可控性强，其产生的感觉与运动阻滞程度呈剂量依赖性；(3)毒副作用低，极少发生心脏毒性。目前临床上尚无统一的罗哌卡因用药浓度和剂量。高玮等[9]对腹膜透析管置入术患者进行单侧RSB(5 g·L-1的罗哌卡因15 mL)。姜晓瑞等[10]对剖宫产术后患者行QLB(2.5 g·L-1的罗哌卡因30 mL)。Murouchi等[11]对腹腔镜卵巢手术患者进行双侧TAPB和RSB(5 g·L-1的罗哌卡因每侧15 mL)。考虑到超声引导下定位准确以及本研究是单一的神经阻滞麻醉，最终采用5 g·L-1的罗哌卡因共30 mL。

本研究结果显示，手术切皮时、分离腹直肌、置管及缝合腹壁时接受局部浸润麻醉患者的MAP、HR、VAS评分以及术中舒芬太尼追加例数高于接受腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞的患者，表明局部浸润麻醉的镇痛不足，导致患者生命体征的剧烈波动以及术中补救镇痛的增加，而腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞能为腹膜透析管置入术患者带来良好的镇痛效果，保证了患者术中生命体征的平稳，减少了患者因局部浸润麻醉镇痛不足带来的体动，为手术医生提供了一个良好的手术条件。本研究结果显示，接受局部浸润麻醉患者的术后2、4、8、12、24 h VAS评分高于接受腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞的患者，且两组患者均在术后8 h达到疼痛高峰，表明腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞能为患者术后带来满意的镇痛效果，使患者能尽早开始活动，符合加速康复外科的理念。接受腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞的患者呕吐、便秘发生率低于接受局部浸润麻醉的患者，这得益于术中术后良好且持久的镇痛，减少了术中补救镇痛的需求，降低了不良反应的发生率。

本研究采用外侧路腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞取得满意的效果，未与其他3种入路腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞进行对比，不知其他入路是否是更好的选择；本研究采用5 g·L-1的罗哌卡因共30 mL获得满意的镇痛效果，但30 mL是否是最佳剂量尚不清楚；本研究样本量较小，其安全性和有效性尚需进一步研究。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞联合腹直肌鞘阻滞应用于腹膜透析管置入术中能为患者术中、术后带来良好的镇痛效果，保证了患者术中生命体征的平稳，降低了术中、术后不良事件的发生率，值得临床推广应用。