宫腹腔镜手术联合中药治疗输卵管阻塞性不孕症临床观察

李紫艳 陈 圆 陈 乐

输卵管阻塞性不孕症是指由于多种因素导致输卵管管壁肌肉收缩机能和上皮纤毛蠕动减弱或输卵管阻塞、积水和粘连等，输卵管伞端拾取卵子及输送受精卵进入宫腔着床的功能受到损伤引发的女性不孕[1]。近年来，输卵管阻塞性不孕的发病率有逐年增高的趋势，占不孕症患者的 25%～30%[2，3]。输卵管再通术是目前公认的治疗输卵管阻塞的有效方法，但是手术只能恢复输卵管解剖学上的通畅，对改善已增厚的管腔壁、恢复输卵管伞端造口后的拾卵功能及防止输卵管的再粘连等问题却收效甚微[3]，我们在2016年3月—2019年3月采用输卵管再通术联合中药内服加中药灌肠治疗输卵管阻塞性不孕症患者100例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3月—2019年3月来驻马店市中医院就诊的输卵管阻塞性不孕症患者，随机分为2组。一组为治疗组，入组患者100例；年龄20～40岁；病程3～8年；其中单侧阻塞22例，双侧阻塞78例。一组为对照组，入组患者100例；年龄20～39岁；病程3～9年；其中单侧阻塞23例，双侧阻塞77例。2组患者年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准参照《不孕症中西医结合治疗》[4]及《妇产科学》[5]拟定:①夫妇同居1年或1年以上，配偶生殖功能正常，未采取任何避孕措施而未能怀孕者，称为不孕症。从未有过妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠，但又连续1年或1年以上不孕者，称为继发性不孕。②子宫输卵管造影(HSG)显示至少一侧输卵管狭窄、粘连、阻塞或积水。③全身麻醉超声监视下宫腔镜至少一侧输卵管插管通液示：狭窄、粘连、阻塞或积水。以上3项均具备方可确诊。

1.3 治疗方法治疗组：输卵管再通术后抗生素静脉滴注和中药方剂内服、中药灌肠。输卵管再通术：临床应用腹腔镜辅助下宫腔镜输卵管插管亚甲蓝通液术，既有临床诊断意义，又有治疗输卵管近远端阻塞的目的，腹腔镜下钝性加锐性分离周围粘连，恢复盆腔输卵管、卵巢、子宫与周围正常的生理解剖位置，游离输卵管伞端，保证其伞端完整性，输卵管伞端浆膜层间断3针外翻缝合，预防伞端再次粘连，利于恢复拾卵功能，钝性加锐性分离输卵管周围粘连带，尽可能保留输卵管浆肌层的完整性，防止术后再粘连及其蠕动功能损伤，再者尽可能避免输卵管及卵巢的热损伤以防止影响术后输卵管及卵巢的生理功能。术后抗生素治疗5 d，首选头孢二代+奥硝唑注射液静脉滴注，12 h 1次，疗程5 d；对头孢类药物过敏者可选用喹诺酮类联合奥硝唑或左氧氟沙星注射液+奥硝唑注射液 静脉滴注，12 h 1次，疗程5 d。中药口服，清热利湿、活血化瘀之中药，组成：太子参20 g，白术20 g，麸炒薏苡仁30 g，山药30 g，当归20 g，皂角刺30 g，蒲公英30 g，败酱草20 g，桂枝12 g，玄参15 g，牡蛎30 g，浙贝母15 g，甘草6 g。水煎取汁，每日2次，每日1剂，术后第2天开始早晚空腹温服，共服用14 d；服药期间忌食辛辣、腥冷、油腻之品。中药灌肠：方药组成：败酱草30 g，蒲公英20 g，桂枝15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，石菖蒲12 g，羌活10 g，醋三棱30 g，醋莪术30 g，艾叶15 g，皂角刺30 g，牡蛎30 g，玄参15 g，浙贝母15 g，甘草10 g。每日1剂，水煎约300 ml，保留灌肠，疗程7 d。对照组：仅术后给予抗生素抗炎治疗，疗程及用法同治疗组。所有患者于术后1个月开始监测排卵，指导排卵期同房。

1.4 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中关于“输卵管炎性不孕症”的疗效判定标准制定。治愈：正常宫内妊娠。显效：未妊娠，HSG显示一侧或双侧输卵管通畅。有效：HSG显示双侧输卵管不完全通畅但至少一侧输卵管通畅程度较治疗前好转。无效：造影显示双侧输卵管通畅情况较治疗前无变化，或加重，或发生异位妊娠。

1.5 统计学方法采用统计软件SPSS 17.0进行统计分析，计数资料采用卡方(χ2)检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者1年内受孕情况比较治疗组妊娠孕率明显高于对照组，差别具有统计学意义(χ2=9.934，P=0.002)。见表1。

2.2 2组患者1年后输卵管通畅情况比较治疗组术后一年复查输卵管通畅86例(86.0%)，对照组72例(72.0%)，2组比较差别具有统计学意义(χ2=4.88，P=0.027)。见表2。

3 讨论

随着现代女性生活方式和生活环境的改变，不孕患者逐年增加，其中输卵管性不孕症最为常见，占不孕症患者的25%～30%[7]，该病不仅影响女性身心健康，还可能影响社会和家庭的稳定。输卵管再通术可有效解决输卵管阻塞问题，为受孕提供基础条件。随着微创技术和内镜技术的不断发展和成熟，宫腹腔镜联合手术成为临床治疗输卵管阻塞性不孕症的重要方式，它能够较直观地发现输卵管病变情况，且术后治疗效果明显，患者满意度高。输卵管阻塞性不孕患者经腹腔镜手术治疗后，国外报道妊娠率在23.2%～24.5%[8，9]，国内报道与之接近，总妊娠率约21.74%。据报道，输卵管再通术后，输卵管通畅率可达78%以上，但妊娠率并不高[10，11]，仍有大部分患者未能受孕。主要原因为手术虽能恢复输卵管解剖学上的通畅，但对改善已增厚的管腔壁、恢复输卵管伞端造口后的拾卵功能及防止输卵管的再粘连等问题却收效甚微，而中医药治疗可以弥补其不足。近年来，国内学者结合中医中药治疗手段，术后妊娠率有明显改善。

我们自2016年来，采用宫腹腔镜手术结合中药汤剂内服加中药灌肠，治疗临床阻塞性输卵管性不孕，取得了较为满意的疗效，与对照组相比，术后受孕率及输卵管改善情况均有明显优势。中医学认为输卵管是肝经所过之处，输卵管阻塞性不孕与胞脉、胞络瘀阻有关，病变以气滞血瘀为主，本病的发生，皆因各种内外因素导致气滞血瘀，湿热蕴结，络脉阻塞，阻碍两精相博而致不孕，其中瘀滞贯穿于整个病理过程，因此治疗多以活血化瘀为主，结合辨证或辨病加减用药。但仅用中医中药治疗，疗程长，费用高，而结合手术方式可直接实现输卵管再通，显著缩短用药疗程。本研究中治疗组中药汤剂以银甲丸为主方，该方出自《王渭川妇科治疗经验》[12]，是王渭川妇科治疗经验中的经典方药，主治湿热蕴结下焦之黄白带、赤白带及盆腔炎等，具有清热解毒，消肿散结，活血化瘀，增强免疫力的作用，很多医者以此方加减治疗湿热瘀结型慢性盆腔炎取得了较为满意的疗效[13-16]。宫腹腔镜术后配合中药汤剂口服，在预防术后粘连、抗炎、增强免疫方面有重要作用。女性子宫位于小骨盆中央， 在膀胱与直肠之间，子宫的两侧是输卵管以及卵巢。女性盆腔内静脉丛分布密集， 血液循环丰富。有文献报道，中药保留灌肠治疗女性盆腔慢性炎症有显著效果[17-19]。为加强疗效，本研究术后同时给予活血化瘀、清热利湿之中药汤剂灌肠，每日1次，连用7 d，温热汤药汁经过直肠灌入后增加了局部组织的温度， 同时毛细血管受到温热刺激后而扩张， 血液流动速度加快，能够促进输卵管的复通及松解周围组织的粘连， 加快炎性物质代谢和吸收。我们的研究结果提示，宫腹腔镜手术后，配合中药内服加灌肠，能明显改善输卵管功能，使受孕率达53.0%，远优于常规治疗。

综上所述，宫腹腔镜手术联合中药内服加灌肠治疗输卵管阻塞性不孕症，可操作性强，且效果显著，值得临床借鉴。