阿加曲班在脑出血治疗中的研究进展

廖晓琳

（四川护理职业学院 药学与检验系，四川 成都 610100）

0 引言

脑卒中可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，是一种以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，出血性脑卒中又包括脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）[1]。出血性脑卒中具有发病率、病死率和致残率高的特点，又被称为脑出血，约50%的患者会在发病后一个月内死亡，临床手术清除血肿解除压迫后，受损的神经功能却无法完全恢复，存活患者中遗留明显残疾者约占40%[2]。

脑出血所导致的脑部损伤可以分为原发性损伤（Primary injury）和继发性损伤（Secondary injury）。原发性损伤通常发生于脑出血后最初几个小时内，主要是形成的血肿对邻近组织造成的机械性损伤[3,4]。然而，继发性损伤才是导致脑出血患者病情加重，预后不良的重要因素。研究表明，脑出血后周围脑组织发生继发性缺血，继而脑内血肿引起凝血酶释放、血红蛋白的毒性作用以及炎性反应等都参与了神经细胞的损伤过程。凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，脑出血后凝血酶可激活细胞毒性、兴奋毒性、和炎性通路，从而导致水肿的发生和血脑屏障（BBB）的破坏[5-7]。

阿加曲班(argatroban)是一种单价小分子直接凝血酶抑制剂，为白色结晶或结晶性粉末，化学名称为(2R，4R)-4-甲基-1-{N2-[(R，S)-3-甲基-1，2，3，4-四氢化-8-喹啉磺酰基]-2-精氨酰基}-2-哌啶羧酸水合物。阿加曲班可选择性地与凝血酶中包括丝氨酸-组氨酸-精氨酸结构的催化活性位点进行可逆性结合，从而发挥竞争性的抑制作用[8]。因此，阿加曲班往往用于急性心肌梗死以及下肢动脉血栓栓塞性疾病的溶栓治疗[9]。除此以外，阿加曲班还对能改善急性缺血性脑卒中患者的预后及生活质量[10]。现研究发现，阿加曲班对脑出血后由凝血酶诱导产生的继发性损伤也有治疗作用[11]。本文就脑出血后凝血酶诱导的继发性脑损伤作用机制以及阿加曲班对其的治疗作用进行综述。

1 脑出血后凝血酶作用机制

脑出血发生后，血肿组织团块会产生大部分凝血酶，另外一部分凝血酶来自血液及受损伤的脑组织本身。凝血酶对中枢神经系统的作用具有两面性，一方面，凝血酶在脑出血后立即产生，可起到止血的作用，提高神经细胞耐受能力，免受外界损伤；另一方面凝血酶又加重脑细胞水肿，导致细胞凋亡[12]。实验发现，直接对脑组织进行大剂量（5U）凝血酶注入，可导致炎性细胞浸润，脑水肿以及神经元死亡的现象[13,14]。脑出血发生后，凝血酶直接导致了早期脑水肿的发生，而脑水肿又在一定程度上使血脑屏障开放[15]。通过体外实验发现高浓度凝血酶会直接杀死神经元和星形胶质细胞[13]。混合培养的大鼠神经元/星形胶质细胞暴露于不同剂量的凝血酶（1，2，5，10，20，50，或100 U/mL）24 小时，乳酸脱氢酶浓度作为细胞活力指标，评估凝血酶对脑细胞的直接毒性作用。该实验发现，低剂量的凝血酶（1 和2U/mL）不会诱导细胞死亡。然而，当凝血酶剂量为5U/mL 时，会导致剂量依赖性的乳酸脱氢酶释放，从而导致神经元和星形胶质细胞的死亡。

凝血酶对脑出血也有积极的影响。患者脑出血后第一天，凝血酶能有效阻止最初的出血并防止血肿扩大。此外，许多研究表明，虽然高浓度的凝血酶会对大脑产生有害的影响，但是低浓度的凝血酶起到诱导保护作用。对脑出血模型和局灶性脑缺血进行低浓度凝血酶预处理可以降低脑损伤，其确切机制还不明确，但凝血酶受体的激活，大脑中铁处理蛋白和热休克蛋白的上调可能与诱导耐受性有关[13,16]。

2 阿加曲班对凝血酶诱导继发性脑损伤的治疗作用

Kitaoka 等[17]应用凝血酶抑制剂阿加曲班(argatroban)在血肿内进行干预，发现阿加曲班能够减轻脑出血后血肿周围组织水肿。他们研究发现，脑出血后3 小时对受试动物进行阿加曲班颅内注射给药，48 小时测得水肿显著减少。脑出血后6小时，对受试动物进行大剂量阿加曲班的全身给药（0.9 mg/h），水肿也明显减少。当受试动物发生脑出血后24 小时给药，或对受试动物进行低剂量阿加曲班（0.3 mg/h）给药，则不会产生相应保护效果。另外，对于胶原酶诱导的脑出血动物模型，出血后3小时进行颅内注射给药或6 小时进行全身系统性给药，都不会增加颅内血肿体积。我国的科研工作者也对此进行了大量的研究。崔桂云[18]等人将大鼠自体血注入其脑中，建立大鼠脑出血模型，脑出血后3小时进行颅内原位注射阿加曲班(0.5μg/mL)。分别用Western blot 和免疫组化方法检测血肿周围组织MMP-2 的表达，伊文思蓝(EB)测血脑屏障(BBB)通透性，干湿重法测定脑组织含水量，并与假手术组相比，发现凝血酶能通过促进MMP-2 的表达，诱导脑出血后脑水肿的形成，阿加曲班能明显减轻大鼠脑出血后血脑屏障损伤和血肿周围脑组织的水肿。脑出血后，凝血酶对大脑的损伤作用是由一个蛋白酶激活受体家族介导。该家族由四个成员组成，PAR-1、PAR-3 和PAR-4 为凝血酶受体，PAR-2 为胰蛋白酶/胰蛋白酶受体[13]。其中，PAR-1 在凝血酶的活化中起主要作用[4]。脑缺血[19]，脊髓损伤[20]或脑出血[21]后，PAR-1 激活并损伤神经元。周中和[22]等人研究发现，对脑出血动物模型进行阿加曲班腹腔给药后，能消除脑水肿，并降低脑出血后PAR-1在血肿周围脑组织中的表达。闫颖莉[23]等人研究发现，建立脑出血大鼠模型后，通过给予一定剂量阿加曲班，可显著抑制脑组织炎症及细胞凋亡，从而保护脑出血模型大鼠脑损伤。这一作用是通过降低TNF-α、IL-1β、MMP-2、MMP-9 炎症因子含量，抑制Caspase-3 活性，下调Bax 表达，上调Bcl-2 表达来实现的，可能与NF-κB 信号通路有关。

3 结语

阿加曲班可选择性地与凝血酶的催化活性位点进行可逆性结合，是一种直接凝血酶抑制剂，不仅对下肢动脉血栓栓塞性疾病和急性心肌梗死以及急性缺血性脑卒中有治疗作用，还能降低由脑出血引起的继发性损伤。现已有大量的动物实验证明，阿加曲班具有减少脑出血后的脑水肿的作用，并能明显抑制脑组织炎性反应。现在需要进一步的临床数据证明阿加曲班对脑出血的治疗作用，相信不久的将来，阿加曲班会广泛应用于脑出血疾病的治疗，为患者带来福音。