慢性阻塞性肺疾病患者疲劳的研究进展

王芳芳，闫惠，王娅如，暴银素

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.新乡医学院第一附属医院，河南 新乡 453000；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的可预防和治疗的疾病，其特征是持续的气流受限，并伴有气道和肺部对有害颗粒或气体的慢性炎症反应[1]。COPD 的发病率和死亡率呈上升趋势，预计到2020 年将成为世界第三大死亡原因[2]。大多数COPD 患者在日常活动中伴有一种或多种令人烦恼的症状，如呼吸困难、疲劳、疼痛、运动耐受性下降、焦虑和抑郁[3]。疲劳是COPD 一个重要但被忽视的症状，调查显示COPD 患者疲劳的患病率为47.2%～60.0%[4]。研究人员对COPD 患者疲劳的严重程度进行评估时发现，COPD 患者疲劳的严重程度明显高于普通人群[5]。有研究显示，疲劳对COPD 患者的工作、家庭、活动耐力及情绪等多方面都产生了严重的影响，显著降低了患者的生活质量[6-7]。因此本文对国内外COPD 患者疲劳的研究状况进行综述，以期为今后的研究提供参考。

1 COPD 患者疲劳的特征以及测评工具

1.1 COPD 患者疲劳的特征

疲劳是一种多维感知，定义为“每天都会发生的疲倦、疲惫或缺乏能量的潜意识感觉[8]。通常情况下，疲劳分为急性疲劳和慢性疲劳，慢性疲劳持续6个月或更长时间。COPD 患者的疲劳不同于一般的疲劳，它是是由多种因素，是COPD 常见的一个并发症，表现为身体的乏力和精神的疲惫，而休息或者睡眠不能起到完全的缓解的作用，且随着身体状况和外界环境的变化而波动。有研究称疲劳是COPD 严重程度、死亡率和发病率的一个标志[9]。但是到目前为止，COPD 患者疲劳产生的机制与变化原因尚不明确。

1.2 COPD 患者疲劳的测评工具

评价COPD 患者疲劳程度最方便可靠的方法是问卷调查，由于疲劳的特殊性及评估工具的多样化，在评估过程中应该选择合适的量表以便能够更真实的反应患者的疲劳状态。目前COPD 患者疲劳评估的量表主要有疲劳程度量表 (Fatigue Severity Scale,FSS)、修订版慢性病治疗功能评估-疲劳亚量表(Modified Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale,MFACIT-F)、曼彻斯特COPD 疲劳量表 (Manchester COPDFatigue Scale,MCFS)等。其中FSS 是COPD 患者应用最普遍，该量表由疲劳本身的体验、疲劳的原因以及疲劳的影响三个维度九个条目组成。每个条目采用Likert 7 级评分法，由1 分非常不同意逐渐过渡到7 分非常同意，9 个条目得分的均值即为受试者FSS 的总分，FSS ≥4 分被定义为疲劳，分支越高说明疲劳程度越严重[10]。该量表条目清晰简单，便于患者理解，且能真实地反应患者的疲劳程度，已被证明具有真实性、高灵敏度和内部的一致性[11]。

2 COPD 患者疲劳的相关因素

2.1 个体和社会因素

COPD 患者的疲劳与性别、运动、社会支持、自然条件有关。Faro,M 等人的研究显示在慢病患者中，女性比男性更容易患疲劳[12]。一项系统评价表明，运动显著改善了COPD 患者疲劳程度[13]。Selda Arslan 等人的研究显示，COPD 患者经过每周3 次，共计8 周的步行运动后，其疲劳程度显著下降，提示运动可影响COPD 患者的疲劳[14]。Peter Frith 等对COPD 患者的主要照顾者开展个性化的教育，鼓励照顾者采取行动来帮助患者，研究发现COPD 患者在疲劳、掌握力、活力和一般健康状况均有改善[15]。主要照顾者在COPD 患者治疗过程中给予真诚的情感交流和充分的物质支持以及医护人员提供针对性的健康教育更有利于提高患者应对疲劳的能力。一项对COPD 患者疲劳的质性访谈表明冬季和夏季以及雨天，患者的疲劳程度会加重[16]。因此，我们应该给予COPD 患者更多的关注，为期提供更全面的支持，缓解其疲劳状况，从而提高患者的生活质量。

2.2 生理生化因素

2.2.1 疾病的活动度

COPD 患者的疲劳与疾病活动度之间有着密切的联系。Ying Yang等人对210名COPD患者的研究发现，疾病严重程度越大，疲劳程度越重，生活质量越差[17]。Ranjita R 等研究发现，COPD 急性加重期会增加患者患疲劳与焦虑的概率[18]。因此，医务人员在关注COPD 患者的同时，也应该关注COPD 患者疾病活动度与疲劳的关系，增加对COPD 患者疲劳的预见性护理。相关研究表明疲劳和COPD 的严重性存在明显正相关，患者因经常缺氧以及呼吸做功增加，长时间具有疲劳感，然而随着疾病的不断发展患者的体重会逐渐降低，排痰能力减弱，呼吸肌的疲劳感会加重，而疲劳会加深患者的生命无意义感[19]。

2.2.2 生物标志物

Dantzer R 等研究发现炎症因子可以诱导患者产生疲劳、减压、焦虑、嗜睡和痛觉过敏等症状[20]。在慢性疲劳患者中，炎症因子白细胞介素(IL)-6 与疲劳有关，甚至被称为“睡眠因素”[21]。Khaled Al-shair 等对120 名COPD 患者的研究发现，TNF-a较高的患者在6 分钟步行试验后更容易疲劳，COPD患者疲劳评分与TNF-a 呈弱相关[22]。然而Huong Q Nguyen 等对302 例COPD 患者疲劳与全身炎症的生物标志物无关[23]。因此，关于COPD 患者疲劳与炎症细胞因子的研究还有待进一步研究。

2.3 相关症状因素

2.3.1 呼吸困难

研究表明，疲劳和呼吸困难之间存在着显著的相关性，随着呼吸困难严重程度的增加，疲劳的程度也会增加[24-25]。COPD 最常见的症状是呼吸困难，随着病情加重，呼吸困难变得突出，导致他们放弃活动，缺乏运动会增加COPD 患者的疲劳，最终降低他们的生活质量。在一组中度至重度COPD 患者中，半数患者存在严重疲劳，但COPD 患者的疲劳与气流受限的程度相关性较差[26]。所以COPD 患者的疲劳与呼吸困难及气流受限之间的关系有待进一步研究。

2.3.2 睡眠障碍

流行病学调查显示70%的COPD 患者存在睡眠障碍[27]。睡眠障碍产生与夜间氧饱和度降低有关，血氧饱和度的降低进会进一步加重焦虑和抑郁症状[28]。所以应该关注患者睡眠期间的血氧饱和度并积极的探索解决方案，减少相关症状的发生。睡眠障碍主要分为3 个亚类：睡眠呼吸障碍、失眠和睡眠相关的运动功能障碍[29]。失眠可能是导致COPD 患者白天出现认知功能障碍、慢性疲劳、嗜睡和生活质量全面下降等症状[30]。

2.3.3 疼痛

Sabina Antonela Antoniu 等人的研究表明疼痛是继COPD 患者疲劳的第二大症状[31]。COPD 患者的疼痛是由多种因素引起，如久坐生活方式、全身炎症过程恶性膨胀引起的胸壁位置异常、关节位置异常和活动度受限的，以及骨关节炎和骨挤压病等共病[32]。研究报道，COPD 患者主要在肩部、颈部、上臂和胸部有更强的疼痛感[33]。在一项COPD 患者疼痛的研究发现，COPD 患者疼痛程度比健康参与者的疼痛程度高2.5 倍，日常活动受到疼痛干扰的程度高3.7 倍[34]。Naciye Vardar-Yagli 的研究发现，COPD 患者疲劳与疼痛相互影响[35]。因此，护理人员应关注COPD 患者的疼痛，给予患者疼痛的健康教育，积极地控制疼痛，从而缓解COPD 患者的疲劳，提高其生活质量。

2.3.4 肌肉力量缺乏

COPD 患者呼吸肌肉疲劳诱发的运动血管收缩，使其耐力下降，更容易出现疲劳。Calik-Kutukcu等人的研究发现COPD 患者疲劳与肌肉力量缺乏有关[36]。Viktor Strandkvist 等人的研究发现COPD患者手臂的握力与疲劳之间存在负相关[37]。研究报告上肢活动困难，特别是在无支撑的手臂活动时，需要更高的代谢和呼吸，从而引发疲劳和呼吸困难症状[38]。COPD 患者的下肢肌肉的耐力下降，肢体肌肉功能障碍，更容易使患者产生疲劳[39]。

2.4 心理及精神因素

Maochun Wu 等人的研究表明COPD 患者五大症状群之一就是心理及精神问题[40]。疲劳导致的每日限制导致了沉重的精神负担，也就是一些参与者所说的精神疲劳[41]。疲劳导致孤独、抑郁、担心、焦虑、愤怒、绝望、失去生活的乐趣和生活的意愿[42]。心理症状的出现往往与自我效能感的降低有关，而自我效能感的降低可能会导致应对疾病的能力下降[43]。研究表明COPD 患者抑郁和焦虑会导致患者死亡率的增加[44]。

3 COPD 患者疲劳的护理干预

3.1 肺康复

减轻疲劳是COPD 患者综合治疗的目标之一。肺康复(PR)计划最重要的组成部分，可以增加运动能力，减少呼吸困难和疲劳，并改善COPD 患者的情绪和生活质量。N U Ahmed 等人的研究发现对中度稳定型COPD 患者实施60 天的家庭肺康复治疗后，其呼吸困难和疲劳症状均有改善[45]。Leandro Nobeschi等对30 名重度COPD 患者进行了每周3 次，连续12周的肺康复训练，研究的结果COPD 患者的睡眠质量得到显著的改善[46]。

3.2 运动

近年来，运动疗法用来干预COPD 患者的疲劳，且治疗效果较为显著。Zeng Y 等人的研究表明控制COPD 患者疲劳的一个策略是体育活动[47]。一项系统评价报告运动训练计划对COPD 患者的感知疲劳有积极影响[48]。Lok Sze Katrina Li 等研究显示运动在COPD 改善患者运动能力、呼吸困难、疲劳和健康状况方面是有效和安全的[49]。

3.3 睡眠干预

COPD患者由于疾病的特殊性存在睡眠质量问题。Walter T McNicholas 等认为COPD 患者的睡眠质量与疲劳有密切相关[50]。良好的睡眠可以提高身体的免疫力、有效的缓解疲劳、有助于身心健康。所以医护人员及患者家属应该积极地探索有效的方法，改善COPD 患者的睡眠质量，提高患者的生活质量。

3.4 饮食干预

流行病学的调查显示25%的COPD 患者存在营养不良的问题。Ulrike Haß 等研究显示抗炎饮食可以降低慢性患者的疲劳[51]。Calder PC 等随机、双盲、对照试验表明，含有高剂量脂肪酸、维生素D 和高质量蛋白质的医学营养对于血压和血脂、运动引起的疲劳和呼吸困难均有积极作用[52]。朱凌燕等研究表明低碳水化合物饮食有助于改善COPD 患者的呼吸状况和生活质量[53]。因此，护理人员应该对患者的饮食进行指导和干预，制定出既满足营养需求又能缓解疲劳的饮食方案，提高患者的生活质量。

3.5 心理干预

COPD 患者的疲劳与心理及精神因素显著相关，有效的心理干预，如心理咨询、行为认知疗法、心理教育等被用来解少患者的心理痛苦，缓解其不良情绪，改善患者的生活中质量。Hannele Siltanen等研究发现，COPD 疲劳患者存在心理问题未被重视与解决的现象[54]。有报道称心理干预可以降低COPD患者的疲劳[55]。一项COPD 患者行为认知疗法的系统评价显示，行为认知疗法可以改善COPD 患者的焦虑、抑郁和生活质量[56]。因此，护理人员应给与COPD 疲劳患者系统化的心理护理，减轻其焦虑抑郁等不良情绪，提高患者的应对疾病的能力。

3.6 自我管理

COPD 患者的自我管理干预的目标是激励和支持患者积极调整其行为并发展技能，以便更好地管理其疾病[57]。耿蓄芳将自我管理运用于缓解稳定期COPD 患者的疲劳，研究结果显示自我管理在缓解COPD 患者疲劳方面取得了显著的效果。Rachel O’Conor 等发现COPD 患者自我管理的依从性比较差的原因是健康素养和认知能力的缺乏，因此护理人员在护理和教育COPD 患者时，要加强对患者健康知识水平和认知能力的建设[58]。自我管理可以让患者了解更多与疾病相关的知识，在护理人员的指导下，充分发挥自己的主观能动性，有利于减轻患者的疲劳，缓解疾病的进程，提高生活质量。

3.7 中医疗法

COPD 患者疲劳的发病机制尚不明确，症状复杂。中医疗法作为中华文化的重要组成部分，在慢性病的治疗上有其独特的功效。基于道教哲学和中医理论的气功是中国传统运动的基本要素之一，长期以来被认为是一种身心干预的形式，它能同时锻炼身心，治疗各种慢性疾病。一项系统评价显示六字诀气功能有效缓解COPD 患者疲劳[59]。因此，医护人员应该关注中医运动疗法在应对COPD 患者疲劳的价值，丰富疲劳的应对策，提高患者的生活质量。

4 小结

综上所述，疲劳是COPD 患者的常见症状，严重影响了患者的生活质量。国外对COPD 患者疲劳研究较早并且取得了一定的成就，但是在疲劳的发病机制、短期内疲劳波动的评估工具以及系统的干预措施方面仍需要进一步的研究。国内对COPD 患者疲劳的特性和影响因素的认识尚不充分，对患者疲劳的干预研究比较的少。因此，医护人员更应该关注COPD 患者的疲劳，学习国外最新的研究成果，深入挖掘COPD 患者疲劳的发病机制，掌握疲劳特性，并结合我国的医疗现状，制定出适合CDOP 患者疲劳的干预措施，改善患者的疲劳症状，提高其生活质量。