城市与县域医共体建设的思考与对策

□ 任秋凤 REN Qiu-feng 郭航远 GUO Hang-yuan

深化医药卫生体制改革是党中央、国务院作出的重大决策，是全面深化改革和全面建成小康社会的重要任务。医共体构建是医改最实质性的动作之一，其目的在于提高医疗资源配置和使用效率、加快提升基层医疗卫生服务能力、推动分级诊疗制度建设、缓解“看病难、看病贵”问题，更好地满足人民群众的健康需求。

县域医共体在浙江省普遍推开，取得了一定效果，但各地做法各异，效果不一，有的徒具形式而无内容，没有破除政策藩篱。城市医共体尚在试点之中，但机制体制的障碍比县域医共体更多。如何在政策上破除壁垒，构建高水平、优质、高效的城市和县域医共体，是一个需要研究的重要课题。

存在的问题

1.财政保障措施不够到位

1.1 医共体建设的一个重要途径，是发动上级医院派驻人员帮扶下级医院，提升基层医院的基础服务能力。在此过程中会对上级医院自身的诊疗工作产生负面影响，甚至发生成本上的倒贴。目前牵头医院财政补偿偏低，多靠自身结余；乡镇(街道)财政对辖区医疗卫生投入责任不同程度弱化。在此情况下，如果牵头医院和成员单位没有得到足够的政府财政投入和支持，将挫伤其积极性，影响医共体的可持续良性推进。

1.2 大部分县域医共体的人、财、物还没有打通。城市医共体建设涉及方方面面，由于体制机制的局限，要在目前“行政管理职责不变、干部任命权限不变、人员身份属性不变、财政投入保障不变”四个不变的情况下，实现“工作理念要改变、发展方式要改变、组织体系要改变、运行机制要改变、服务模式要改变”五个变，路径不够畅通，困难还有很多。

2.医共体内联接制度标准不够统一。医共体与卫生行政部门的行政隶属管理、财产关系、县(市)级医院兼并乡镇卫生院(社区卫生服务中心)后的医院隶属关系、医院编制、财政拨款，以及不同级别医疗机构重组后患者相互转诊和收费标准等问题都亟需解决。

3.药品供应保障不够充足。基层医院药品种类、目录、规格受限，和上级医院的药品目录、药品定价和采购品规等方面存在差异，没有达到市域内同质化，不利于医共体成员之间的药品畅通，在一定程度上影响了居民在基层医院就医。

4.人员流动动力不够充足。医共体内人才的合理流动是构成医共体内部以人为基础的核心竞争力和竞争优势的最主要体现。在人员流动过程中可能会出现以下问题：对口度不高，医疗资源“浪费”；基层无合适的医务人员对接；有些专业专家优势不明显甚至无法指导；专家下基层的费用问题限制了基层医院的积极性。由于基层医院人员编制紧张，选拔业务骨干参加中长期培训进一步加剧人员紧张问题。基层医院医生老龄化趋势明显，村医60 岁以上人员占半数以上。

5.双向转诊渠道不够通畅。群众到“大医院”就医的观念较难转变[1]，双向转诊存在以下困境：医共体内从成员单位上转到牵头医院的路径相对通畅和便捷，但也存在着牵头医院住院床位紧张、一床难求的困境；从牵头医院下转到成员单位，存在着基层医院接收能力较弱的难题。

6.基层医院资源配置不够均衡。随着政府投入不断加大，医疗体制改革不断深入，民众所能享受的医疗服务水平确实得到了显著提升，但发展不平衡不充分现象仍然严重，特别是基层医疗资源与大城市相比，差距仍然巨大。

7.医保政策受到限制。受总额控制的限制，有些医院尤其是基层医院面临年度的指标提前用完，面临着是否继续接收患者的困境。医保在双向转诊过程中没有充分发挥出激励导向机制功能[2]。

8.信息化建设不够健全。信息化建设是医共体内互联互通的重要基础。目前医共体内成员单位的信息化建设水平参差不齐、建设标准不一，数据难以整合，导致系统内信息联接的不畅通，给“上下联动，双向转诊”带来不便。软硬件的缺失也阻碍了医共体内在线会诊、远程医疗等活动的开展，造成了医共体内成员之间、医院各部门之间、医务人员与患者之间信息沟通的障碍，不利于医疗服务质量的提升。

建议与对策

今年浙江省的政府工作报告中指出“全面推行城市医共体建设，推动县域医共体深度融合”，医共体建设被寄予厚望。通过提供必要的政策保障、共享的利益机制、明确的分工协作、精准的能力提升和成熟的信息化建设，以促进医共体有效运转、责任共担、利益共享、服务整合和管理协同[3]。

1.政府高度重视，坚定不移地深化县域医改和城市医共体建设。需要在多个政策配套、多个部门协同的基础上因地制宜，逐步扭转长期以来不正确的趋利机制、诊疗方式和就医习惯。既然是县域医共体，应该把公共卫生的职能更多地归于疾控部门，让县域医共体专注于医疗的整合。城市居民主要侧重于健康，故建议城市医共体称之为“城市健共体”。

要加大财政投入，合理配置医疗资源。进一步优化分级诊疗层级，加强乡镇卫生院(社区卫生服务中心)力量。树立大健康理念，建议医保部门多做健康保障方面工作，加大预防和康复的医保资金投入，推进预防、治疗、康复一体化。

2.注重改革的系统性与整体性，形成改革合力。以整合型医疗卫生服务体系为平台，强化医疗、医保、医药联动，全面推进供给侧结构性改革。城市医共体的建立必须打破条条框框的限制，推进市与区之间医疗、医保、财政等协同。

3.明确权责，完善城市和县域医疗卫生治理体制。厘清医共体管委会与卫生行政主管部门、卫生行政主管部门与医共体、医共体牵头医院与成员单位之间的权责界限。落实政府办医主体责任，强化卫生行政主管部门的指导和监管职责，赋予医共体资源(资金)调配、内设机构与岗位设置、人事管理、内部分配、运营管理等自主权。

4.改革编制管理，进一步理顺体制机制

4.1 建立法人治理结构，真正实行医共体唯一独立法人管理，县招乡用、市招区用，以引进人才。

4.2 开展业务培训，促进医务人员双向流动。根据基层医院的实际需求，牵头医院下派专家坐诊和指导，成员单位安排合适的对接人员，同时采用多种形式做好群众宣传工作，最大限度地发挥专家下层的作用。

4.3 加快培养基层医疗人才，建立符合新时代的基层人才队伍。(1)绩效分配上适当向基层倾斜，提高基层医务人员的工资待遇，以吸引人才，并留住人才。(2)采用委培、成教、专项培训等途径培养基层医疗人才。采用创新的方式培养社区或村卫生工作者，如对当地闲置在家的居民进行培训，以义工的形式参与当地的健康服务和管理工作；根据工作年限和实际年龄，建立乡村医生退出机制。

4.4 改革支付方式，发挥医保的杠杆作用。按照“总额控制、节约共享、超支分担”的原则，探索建立以医共体整体打包付费为前提，医共体总额控制、体内体外包干、盈亏合理负担的激励约束机制。制定医共体的诊疗目录，医保部门根据目录制定相应的规定，医共体内可以诊治的病种提高报销比例，降低医共体外的报销力度。

4.5 加快推进信息化建设，实现数据共享。通过对覆盖全市或全县的区域卫生信息化平台的升级改造，对数据采集、数据质量与互联共享等进行标准化改造和应用性建设，实现市域卫生信息互联互通、门诊诊疗和电子健康档案一体化管理。引入大数据和人工智能技术，提升基层医务人员在诊断、转诊、治疗和慢病管理等各方面的能力。