构建“品牌医院+连锁全科诊所”医联体模式及探讨

□ 宿芳 SU Fang

利用PPP 模式构建“品牌医院+连锁全科诊所”的紧密型医联体，将品牌公立医院的品牌、技术、管理、人才等优势与社会资本的资金、机制、服务等优势相结合，创建优质的“品牌医院+连锁全科诊所”整体服务单元(以下简称“服务单元”)，在服务单元内形成高效有序的诊疗格局、切实提升基层医疗卫生机构服务能力、实现医疗集团内部资源共享和高效利用，控制医疗费用增长，改善群众就医体验[1-2]，提升群众的健康水平。

概念和背景

1.品牌公立医院。品牌公立医院是指具有医疗、科研、教学等较强的综合实力，能够提供高质量医疗卫生服务、社会知名度和美誉度较高的三级甲等综合医院。医药分开综合改革后，品牌公立医院门诊服务利用度和收支结余有下降的趋势[3-5]。2019年，国家10 部门联合发布《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》，严控公立医院数量和规模。以此为契机，将品牌公立医院的品牌、技术、管理、人才等优势与社会资本的资金、机制、服务等优势相结合，以差异化、规模化、品牌化为发展战略[6]，为传统的医疗和健康服务模式注入先进的管理和服务理念，激发品牌公立医院新的活力，提升综合服务能力，改善群众的就医体验。

2.连锁全科诊所。连锁全科诊所是指坐落于城市社区、隶属于品牌公立医院、提供全科诊疗服务为主的医疗卫生服务机构，较成功的亚洲地区有日本[7]和新加坡[8]，欧美地区为美国和英国[9]。诊所广泛分布在社区，提供常见病、多发病、慢性病的诊疗服务。其中，由医院直接建立的最知名的诊所为“全美最佳医院”综合排名榜首的Mayo Clinic。我国和睦家医疗集团以综合医院和卫星诊所的模式取得了较好的发展[10]。可见，只有当医疗服务能够满足患者需求时，才可能吸引患者长期稳定地在基层医疗卫生机构就医[11]。2017 年、2018 年，国务院办公厅出台《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》和《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》鼓励发展社会力量举办、运营高水平全科诊所。依托品牌公立医院，联合社会力量举办、运营高水平的全科诊所能够提供更好的就医环境，规模化、标准化的服务流程以及专业化服务与管理，可缩短启动初期获得群众认可和产生效益的时间，节约创建成本。

建设目标

针对我国医疗联合体发展存在的问题[12]，建设高品质、高便捷、全生命周期的医疗和健康服务单元，切实实现优质高效的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动目标。

1.一法人、五共享。品牌公立医院和连锁全科诊所所有权、经营权、产权一致，为独立法人的非营利性医疗卫生机构。连锁全科诊所隶属于品牌公立医院。共享章程，共享品牌、学科、人才、技术、信息等资源，共享设备，共享药房，共享利益、共担风险。

2.五统一。服务单元管理统一、质量统一、财务统一、人员统一、信息化统一，提升基层机构管理水平、医疗健康服务水平，强化人员培养与引进、人员绩效激励，为诊所提供统一的信息化平台。

2.1 管理统一。按照统一标准建设和运营连锁全科诊所，统一功能定位、统一诊疗规范、统一服务流程、统一信息系统，统一标识和设计等。

2.2 质量统一。品牌公立医院院长是连锁全科诊所依法执业和质量安全的第一责任人，连锁全科诊所医疗质量与品牌公立医院同质化。

2.3 财务统一。连锁全科诊所纳入品牌公立医院财务部门统一管理，实行统一的医保、采购等政策。

2.4 人员统一。连锁全科诊所主任由品牌公立医院任命，签订事业单位合同。其他工作人员由品牌医院招聘并签订劳动合同。连锁全科诊所人才培养培训纳入品牌公立医院人才培训管理体系。连锁全科诊所基本薪酬制度与品牌公立医院相同，并享有二次绩效奖励。

2.5 信息化统一。品牌公立医院和连锁全科诊所健康数据互通、共享。实现诊前(预约、分诊)、诊中(在线诊疗、远程诊断、在线会诊/转诊等)、药品服务(在线开方、在线审方、处方点评、药品购买、在线支付、线下配送)、住院服务(线上协调入院、线上转院)、出院服务(出院后随访、线上康复指导、线下复诊复查)环节，实现线上线下有效融合，完善全周期诊疗服务模式。

3.五自主。充分发挥单体卫星全科诊所的特色和潜力，打造即统一和特色协调的发展格局。

3.1 连锁全科诊所主任是连锁全科诊所日常事务的最高行政管理人员，根据连锁全科诊所单体规模，自主组建若干全科医生团队。

3.2 连锁全科诊所做好基本医疗卫生服务外，可以根据自身优势，发展特色医疗卫生服务项目。

3.3 连锁全科诊所拥有独立财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等系统，拥有二次绩效奖励，并可自主分配。

3.4 连锁全科诊所可以探索医疗卫生上下游服务，探索与商业保险公司合作的总额付费的创新资金利用形式，探索与康养机构合作的医疗健康等延伸服务。

3.5 建立连锁全科诊所发展基金，用于连锁全科诊所的建设发展、人才引进培养、奖励等，为服务单元发展提供专项资金保障，对卫星全科诊所的人才发展提供激励。

服务单元的优势

1.我国医联体正逐步向紧密型过渡[13]。紧密型模式下的利益相关方的利益关系和执行意愿要强于其他模式，能够促进医联体的持续平稳运行[14]。2019 年6 月，国务院政策例行吹风会上表明，加快推进医联体建设，加大力度推动优质医疗资源下沉、工作重心下移。借鉴深圳罗湖等地经验，重点发展管理紧密型医疗集团。罗湖医改取得阶段性成绩的关键在于，将区属综合医院、专科医院、社区高度整合，形成一个能够提供全周期医疗和健康服务的体系，重构医保支付制度，形成政府、医疗机构、医保管理部门、医务人员、患者等多方获益的“利益共同体”和“责任共同体”[15]。服务单元打破各级机构分级管理体制和行政壁垒，构建紧密型医疗集团，利益统一、权责明晰、上下贯通，形成全周期医疗和健康服务整体协调发展的体系，利于管理体制的统一建立和有效执行，利于“三医”联动的有效运用，提升运营效率和资源利用率。

2.服务单元使基层办医主体行政层级提高，提升其运营管理水平。服务单元内，医疗卫生服务水平同质化，切实提高居民信任感；“人事一体化”和“培训一体化”，打破人事编制制度的制约，提升基层人才发展平台，为连锁全科诊所吸纳和培养高素质人才。“薪酬一体化、绩效奖励自主化”，突破了薪酬制度对基层的限制，为连锁全科诊所留住人才提供保障。服务单元内信息互联互通，提高基层信息化水平，畅通了上下转诊的信息渠道。服务单元内共享药房，解决了基层医疗机构的用药限制。这些措施从根本上解决了我国医疗集团“上转容易下转难”问题[12]。

3.连锁全科诊所依靠体量、位置、人才等自身优势，打造创新型医疗和健康服务模式，每个连锁诊所就是一个改革的探索者和实践者，激发了服务单元持续发展活力。

“品牌医院+连锁全科诊所”模式实施的关键因素

1.引入PPP 模式构建“品牌医院+连锁全科诊所”模式。PPP 模式(Public-Private Partnership)即公私(政企)合作，泛指公共部门与私营部门建立伙伴关系提供公共产品或服务的合作模式[16]。PPP 模式具有缓解政府资金压力、提高运行效率、转变政府管理职能和转移风险等优点，在国内外的基础设施建设与公用事业发展中得到了广泛的应用，显示了巨大的优势[17]。通过对国内外PPP 模式理论和实践全面的分析[18-19]，我国公立医院融资机制引入PPP 模式完全是必要和可行的[20]，社会资本介入公立医院、投资公立医院成为医疗健康改革领域未来发展的新方向[21]。

2. PPP 模式的选择。创新性采用“投资-建设-移交-运营(IBTO)”模式。由综合实力雄厚且具有连锁诊所投资、建设、运营管理经验的社会资本方，根据品牌公立医院和社会资本方共同商定的连锁全科诊所投资建设方案，设计、融资、建造连锁全科诊所，建成后由品牌公立医院对连锁全科诊所进行验收，合格后，社会资本方将全部设施移交品牌公立医院。品牌公立医院成立连锁全科诊所专业管理部门—“连锁全科诊所发展中心”，并将其运营、管理职能委托给社会资本方一定年限。在遵守品牌公立医院章程的前提下，“连锁全科诊所发展中心”高度自治。

3.社会资本回报机制。根据财政部《关于印发政府和社会资本合作模式操作指南的通知》(财金〔2014〕113 号)有关规定，回报机制分为“政府付费”、“使用者付费”、“可行性缺口补助”三种。服务单元可采用“使用者付费”回报机制。回报方式为由服务单元支付社会资本方运营管理费，弥补社会资本方在投资建设和管理运营方面的成本。运营管理费应根据与社会资本方的合同年限、每年实际运营情况、年度工作量指标以及绩效考核结果等作为依据进行测算。利益分配应兼顾社会资本方和服务单元的利益平衡，并控制社会资本方过度获利。

4. PPP 模式应用要点。根据陈婉玲对我国PPP 模式的研究[22]，公立医院引入PPP 模式，首先必须明确PPP 模式目标的顶层制度设计，建立以医疗卫生健康服务供给效率提升为导向的考核目标，重视对PPP 模式物有所值、运营效率、财政支出节约等量化指标的贯彻和落实。其次，政府必须通过市场方式寻求合作方以实现物有所值，避免挤出效应和地方政府违规举债。第三，必须从公私权利强弱的角度进行制度约束和激励保障，以平衡政府和社会资本的利益关系。

总之，应用PPP 模式将公立医院的品牌、技术、管理、人才等资源优势与社会资本的资金、机制、服务等优势相结合，以优质高效的服务单元为基本单位，可以使政府以较少的财政资金大幅度提高公共服务水平，适应居民多样化多层次的公共服务需求，助推提升城市品质。品牌公立医院，通过社会资本、机制的注入和连锁全科诊所的布局，助推医疗机构体制机制、管理理念的变革及服务模式的转变，提高医疗资源使用效率，扩大服务能力供给、触发新的社会和经济效益增长点，对医疗卫生上下游的延伸服务、商业保险以及健康服务业的配套产业发展具有积极意义。更重要的是，“品牌医院+连锁全科诊所”模式将在医疗卫生领域产生“鲶鱼效应”，激发公立医院、社区卫生服务机构乃至政府部门的创新发展活力，带动整个医疗卫生领域的改革和发展。