患者体验评价研究与进展

□杨敬林 YANG Jing-lin 代晓彤 DAI Xiao-tong 周峰 ZHOU Feng 臧传波 ZANG Chuan-bo 冉旭 RAN Xu刘洋 LIU Yang 张俊 ZHANG Jun

2007 年，世界卫生组织(WHO)欧洲区域办公室公布了医院质量与绩效评估体系 (Performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，涵盖了六类指标，其中包括“以患者为中心的服务”[1]。“患者体验”的概念源于1986 年，由美国学者Harvey Picker 提出[2]，可以概念化为患者对于卫生保健的体验和从患者那里收到的对于这些体验的反馈[3]，即通过获得患者在就医过程中的经历和感受的反馈，找出医疗服务中需要改进的地方，通过有针对性地改进，提升患者对医疗服务的体验，从而体现“以患者为中心”的理念[4]。患者的感官、情感、思考、行动、关联五个方面综合的感知、经历、观察、满意程度和心理感触，由医疗机构的理念、组织、文化、技术、服务和管理等共同塑造[5]。“以患者为中心”包含安全医疗、高价值医疗、高质量医疗和患者满意。英国国民保健服务(National Health Service，NHS)将一个好的患者体验概括为尊重、信息与交流、身体舒适、情绪支持、获得护理等几个方面[3]。

国外患者体验研究进展

患者体验已经逐步代替患者满意度，成为各国用来考评卫生绩效水平的重要指标。1993 年，Picker 研究所与哈佛大学医学院合作，建立患者体验测量系统。2001 年美国国家研究公司(National Research Corporation，NRC) 获 准 使 用Picker 研究所开发的患者体验调查工具，并与该公司的测量工具进行整合。这套共同开发的患者体验测量工具已经作为每年度美国医疗保健和医疗救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)对医院付费与管理医院的工具[4]。

消费者保健计划调查(Consumer Assessment of Health Providers Systems，CAHPS)是由CMS 和美国卫生保健研究与质量管理局(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)合作开发的，用来测评综合医院住院患者对医院服务质量看法的体系，于2008 年正式在美国全国推广使用。该体系共有7 个维度20 个条目，两个整体评价医院的条目和5个用来调整的患者个人信息条目，这7 个维度包括医患交流、护患交流、员工响应性、医院环境、疼痛控制、药物信息与咨询和出院信息[6]。

医院消费者保健计划评估调查(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey，HCAHPS)是CMS 和AHRQ 于2002 年实施的第一个标准化、国际化的患者体验调查。HCAHPS 作为美国最为主流的患者体验测评方法之一，是用来调查住院病人在住院期间对所接受的医疗服务满意程度的一种标准化工具，主要包括护患沟通、医患沟通、患者需求回应、疼痛管理、用药沟通、出院说明、医院环境、医院整体评价等八个方面[7]。该量表与其他量表相比，以计入了员工因素的影响、可进行医院间患者体验比较和分析见长。

根据美国的患者保护与平价医疗法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)的“按绩效付费(Pay for Performance)”，从2012 年10 月起，国家老年人与低收入人群医疗保险资金的发放受患者对医院服务的评价影响，从全部待发放的资金中拿出1%的比例来奖励那些能够为住院患者提供优质临床护理，并得到高于平均值的患者评分的医院。而那些不能达到临床护理标准，并且患者评价较低的医院要接受罚款。2016年10 月，这部分资金的比例增加到2%，而用来评价医院服务的工具就是HCAHPS。

CG-CAHPS 医院就诊患者体验调查表是用来测量非卧床患者医疗服务体验的，该问卷中的就诊部分问卷相当于调查患者在门诊就医时的体验，是国家标准化的测量工具。该工具的目的是提供给患者、消费者和供应商一个客观的评价医生和医疗操作质量的结果。该体系共有3 个维度加上医生总体评价和是否推荐该医生共计15 个条目，这3 个维度包括服务可及性、医患沟通、医务工作者态度。服务可及性采用4 级评分，医患沟通、医务工作者态度和是否推荐该医生采用3 级评分，对医生总体评价用0 ～10 分制评价[8]。

患者体验是英国NHS 评价医疗质量的3 个维度之一。1999年，英国NHS 引入了全国性绩效评估框架，据此展开对国民医疗服务组织的绩效评级。全国性绩效评估框架由大约60 项高水平绩效指标组成，分为6 个绩效维度，其中就包括患者或看护者的体验。NHS 使用的患者体验调查工具也由Picker 研究所研发。2002 年Picker 研究所欧洲中心研制出Picker 患者体验量表(Picker Patient Experience Questionnaire，PPE-15)[9]， 问卷基于英国、德国、瑞典、瑞士、美国等5 个国家的住院患者开发，共包括15 个条目，涉及信息与教育、服务协调性、身体舒适、情感支持、尊重、家庭或朋友参与、服务连续性等7 个维度。是全球患者体验与满意度量表的一个基本框架。英国卫生署(Department of Health)要求NHS 信托医院每年都要开展一次患者体验调查。

二十世纪九十年代后期，澳大利亚维多利亚州借鉴Picker研究所“以病人为中心”理念的部分成果，开发了维多利亚州“患者满意”监测VPSM(Victorian Patient Satisfaction Monitor)工具，涵盖了6 个维度，包括医院服务的可及性、尊重和尊严、住院时情况、信息和教育、参与决策以及出院和随访[10-11]。其他国家如挪威、瑞典等欧洲国家都建立了以患者自我报告结果为主的医院绩效测量体系[12]。瑞士国家质量促进协调和信息办公室推荐给全国300 所医院每年实施一次Picker 患者体验调查。法国使用的住院患者体验调查问卷(French inpatient experience questionnaire，FIPEQ)涵盖了医疗信息、护理质量、住院环境、出院管理、协调性、医生工作质量、在医院就诊是否便利等7 个维度[13]。

可以说，国际上已就患者体验是评估医院医疗服务质量，进行绩效评级的一个重要指标达成了共识，而且很多国家也已在全国范围内使用了标准的患者体验测量工具，并且已经应用在医疗付费、医院管理和医疗服务质量改进等方面。

国内患者体验应用进展

与发达国家相比，我国患者体验研究和应用起步相对较晚。国务院办公厅在2015 年印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，要进一步扩大城市公立医院综合改革试点，改革的目标之一为群众满意度明显提升。另外，2014 年，国家卫生计生委首次开展44 家委属委管医院的绩效评价，综合满意度成为6 个评价指标之一。2015 年12 月，国家卫生计生委等4部委又联合下发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，细化我国公立医院绩效评价方案，该方案由4 个一级指标，分别下设二级指标和三级参考指标，其中的三级指标即包括服务对象满意度：(1)门诊患者满意度；(2)在院患者满意度；(3)出院患者满意度。为国家深化医改、实现健康中国战略提供全维度、立体式的决策辅助支持。2017 年12 月国家卫生计生委与中医药局联合下发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020 年)》，要求以创新举措不断提升患者满意度，切实增强了人民群众获得感。

总体来说，我国的医院绩效评价处于一个较为初级的阶段，并且还在使用一个较为粗糙计算的患者满意度来反映医疗服务质量，未将患者体验引入到评估医院医疗服务质量和进行绩效评级中来。

我国的学者也进行了一些有关患者体验测量工具的研究。比较有代表性的是2007 年北京大学医院管理研究中心与澳大利亚Monash 大学专家共同合作开发的北京大学医学部住院患者体验和满意监测(PKU-VPSM)工具，该工具以维多利亚州患者满意度监测(VPSM)工具为基础，由可及入院、一般病人信息、治疗信息、投诉管理、物理环境、出院随访6 个维度58 项指标构成[14]。2011 年北京大学医学部又开发出了中国医院住院患者体验和满意监测量表，即CHPESM(Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitor)量表。CHPESM 量表包括可及入院、一般住院服务、治疗服务、意见管理、环境与后勤以及出院指导6 个维度28 个核心条目[15]。然而，这两个量表虽然名称上都有患者体验四个字，但是实际上都是使用Likert5级评分法，属于患者满意度调查。2013 年，常煜博等开发适用于住院患者的体验量表(Inpatient Experience Questionnaire，IPEQ)，包括7 个维度29 个核心体验条目和3 个满意条目，这7个维度是可及便利体验、服务态度体验、情感支持体验、环境后勤体验、技术质量体验、疾病交流体验及感知价值体验[16]。2013年，田常俊基于顾客体验理论、全面质量管理理论、SERVQUAL理论编制的基于患者体验的医疗服务质量评价量表(简称PEES-50)，是基于我国人群开发的患者体验测量工具。但是该量表主要调查的是反映医疗服务质量的有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性、连续性等6 个维度的指标[17]，过于从医院管理角度而非从患者诊疗过程来探讨患者体验，且该量表目前未见实际大范围应用。2017 年8 月，国家卫生计生委医管中心医患体验研究基地，作为独立第三方测评机构首次在全国范围内对就医人群开展标准化、大规模、持续性的医患体验测评，目前测评覆盖全国除港澳台之外全部31 个省市1200 多家医院，并在此基础上制定了我国医院门诊和住院患者满意度评价指标体系[18]。

患者体验的测量与评价

患者体验的数据可能呈现出各种各样的方式，一般是在日常临床实践中，使用纸质问卷来调查评估患者的意见。然而，新技术的发展意味着可以通过短信、电话、网络设备等各种形式对患者进行调查，甚至还可以通过使用手持设备得到实时的反馈，比如将患者每天的病房护理情况实时上传。患者体验也可以使用访谈或焦点小组的形式进行调查，不过这种评估方法过于耗时耗力，通常只用于科学研究中。其他患者体验反馈的来源包括医院收到的对医护人员的投诉或者表扬等。不同的反馈方式可能会有不同的结果，例如，通过访谈收集的结果可能比普通的调查结果更加消极。当然，还是越简单的测量方式越受患者们的欢迎，也更加易于推广。

患者体验是卫生服务质量的一个组成部分，患者体验测量工具也能够决定卫生服务质量的测量是否能够得到这部分有效和可靠的信息[19]。

在使用患者体验调查来评估卫生服务质量时，可靠性是另一个重要的需要被考虑的因素。患者体验调查需要能够从随机误差中区分真正的提供者之间的差异(如医生、医院病房)。这方面有通用方法来确定需要进行多少份问卷调查以保证足够的可靠性。

患者体验数据分析

HCAHPS 的结果需要用问卷最后一部分的患者个人信息来进行调整。基于HCAHPS 结果的很多研究都发现，患者体验会受到个人特征如性别、种族、年龄、受教育程度等因素的影响。一项通过对2009 年英国惯例患者调查(the 2009 English General Practice Patient Survey)数据的二次挖掘研究也发现，年轻、少数民族、低收入的患者更容易表现出较低的患者体验[20]。为了避免患者个人特征对患者体验最终结果的影响，常用的方法是使用病例组合调整(Case-mix adjustment)。在实践中，调整患者特征后的结果在医院总体程度上与未经调整值的差异并不大，但是对于弱势群体，调整与未调整的结果则显著不同。

患者满意度与患者体验的区别

长期以来，患者体验和患者满意度都是一对非常容易混淆的概念。患者满意度着重于患者的主观体验，受患者对于医疗的期望影响，患者的个人倾向和受到的护理的质量的不同，其满意度也可能不同。比如两名患者接受完全一样的医疗服务，但是因为两者对医疗服务提供有不同的预期，患者满意的程度也不尽相同。患者满意度只是患者体验的一个维度。患者体验一般还包含就诊过程、设施干净程度、等候时间、信息提供、与医护人员的交流等。反馈的问题一般集中于在这些地方发生了什么，或者患者体验的评价。

患者满意度调查是基于服务提供者角度，通过患者的主观感受进行思维判断，应用满意度的理论，使患者对所接受服务的好坏程度进行模糊评判，从而了解患者对医疗服务提供的总体感受。患者体验调查则是基于患者的角度，从患者真实的就医情景中进行事实回顾，记录患者能够感知到的就医经历，再由医学和管理学专家通过对调查结果进行识别分析、自身比较以及同行比较，进而得出评价结果并且验证其质量改进活动的成效。

讨论与建议

在国际领域，患者体验可以说已经逐步代替患者满意度。我国在患者体验领域的研究与应用远远落后于国际社会，在构建患者体验测评体系方面，仍处于初步阶段，因而构建适用于我国的患者体验测评体系和标准是非常必要与迫切的。在患者体验评价模型和工具方面，仍以自主设计为主，存在较大的差异性，在数据采集渠道和方式方面，除了传统的医院现场发放问卷，还有电话问卷、短信问卷、邮寄问卷、网络调查等方式。这些方式各有优劣，但由于受各种因素影响，所得数据难以进行比较，因而所获评价结果也无法进行科学的横向比较。

建议下一步加强对患者体验理论和测评方法及患者体验分析方法创新等方面的研究，制定符合中国国情的患者体验调查与评价规范，从而获得更为科学有效、符合我国实际国情的患者体验评价体系，为我国医疗机构和卫生管理部门提高医疗服务水平、切实改进医患关系提供决策支持。