建立骨创伤绿色通道在北方老年髋部骨折手术治疗中的早期疗效分析

潘思远　王朗　俞翰甫　李宏宇　王旭明

[關键词] 骨创伤;绿色通道;老年;髋部骨折

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）18-0079-04

Early curative effect analysis of establishing green channel of bone trauma in surgical treatment of elderly hip fracture in northern China

PAN Siyuan   WANG Lang   YU Hanfu   LI Hongyu   WANG Xuming

Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin   150000， China

[Abstract] Objective  To explore and analyze the early curative effect of establishing green channel of bone trauma in surgical treatment of elderly hip fracture in northern China. Methods  The clinical data of 207 elderly patients with hip fracture in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2013 to June 2019 were retrospectively analyzed. According to the order of admission， they were randomly divided into the traditional treatment mode （the traditional group） and the "green channel" treatment mode （the green channel group）， with 105 patients and 102 patients， respectively. The preoperative waiting times， mean lengths of hospital stay， operation rates within 2 days/3 days， mean hospitalization costs and incidences of complications were compared between the two groups. Results The preoperative waiting time and the mean length of hospital stay in the green channel group were shorter than those in the traditional group， the rate of operation within 2 days and 3 days was higher than that in the traditional group， the mean hospitalization cost was lower than that in the traditional group. There was statistically significant difference of above indexes between the two groups （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications， pulmonary infection rate and lower extremity deep vein thrombosis rate in the green channel group were significantly lower than those in the traditional group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The established bone trauma green channel has a good early curative effect in the operation of elderly patients with hip fracture in northern China， which can improve the operation rate within 2 or 3 days， reduce the preoperative waiting time， mean length of hospital stay， mean hospitalization cost and incidence of overall complications and other clinical indicators， and has a high clinical value.

[Key words] Bone trauma; Green channel; Elderly; Hip fracture

随着我国逐步向老龄化社会迈进，老年患者髋部骨折的发生率在逐渐上升，该病导致的残疾率、死亡率也在随之增加[1]，如何提高患者手术后的疗效、改善其生存率和生存质量成为研究的热点。东北地区地处中国的北部，其本身高寒的气候、日照时间短及高盐的饮食习惯造就了东北人民患病时具有的独特性质——各种慢性疾病多发，如呼吸系统、脑血管系统疾病及骨质疏松，因此我国北方为老年髋部骨折高发区，且合并基础疾病多，治疗起来更加困难、平均住院时间更长、费用更高、患者和家庭的负担更重。目前国内外老年髋部骨折相关的指南关于术前等待时间不一，美国和加拿大指南建议不超过48 h，英国指南建议36 h手术，但都要求尽快完成手术[2-5]。也有学者认为，应在患者骨折后48 h尽早进行手术治疗，开始手术治疗的时间越早，患者从手术中获益越大[6]。手术延迟超过48 h，1年内死亡率可能增加32%，而通过改善处理方式如改变就医流程，有57%的死亡患者可以避免死亡[6]。多学科轮番会诊评估是手术延迟的主要原因[7]。本研究回顾性收集我院实施“骨创伤绿色通道”模式前后接受手术治疗的髋部骨折老年患者资料，研究骨创伤绿色通道的建立对我国北方髋部骨折老年患者手术治疗早期效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年5月至2019 年6月哈尔滨医科大学附属第一医院的207例髋部骨折老年患者的临床资料，按照入院顺序进行简单随机分组将其分为传统治疗模式（传统组）和“骨创伤绿色通道”模式治疗组（绿色通道组），分别为105例、102例。传统组患者共计105例，男20例，女85例，平均（79.29±8.43）岁，女性占比为80.95%;骨创伤绿色通道组患者102例，男25例，女77例，平均（78.63±7.84）岁，女性占比75.49%。骨折类型的构成、合并的基础疾病率基本相同。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。该研究已通过医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥65岁者;②低能量损伤者;③被诊断为新鲜髋部骨折（以下任一种均可：股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折）并接受了关节置换和股骨近端髓内钉手术者。排除标准：①各种原因导致的病理性骨折者;②假体周围骨折者;③多发骨折者;④骨折前已确诊肺炎和褥疮者;⑤手术时间超过3 h者;⑥ASA评分5级者。

1.2 方法

1.2.1 传统组  按照常规方法进行术前评估，通过患者的血尿常规、大生化、心电图等评估患者状态，制定治疗方案。必要时给予B型钠酸肽（BNP）改善患者心功能，同时给予质子泵抑制剂如泮托拉唑等预防患者发生应激性溃疡。并在患者入院后就开始调整全身状态，如给予营养支持、化痰治疗，训练床上肢体的主动、被动运动，对于患者伴有的基础疾病也及时调整到理想水平。

1.2.2 绿色通道组  哈尔滨医科大学附属第一医院自骨科成立骨创伤绿色通道后，与急诊、骨科病房、手术室、康复科等多个科室通力合作，麻醉科和醫技辅助科室积极配合，尽早完成术前检查及相关科室会诊，减少检查及会诊等中间环节，以最快的速度、最短的时间保证患者在院内的救治活动，尽量减少各种原因导致的手术延迟。并通过一系列优化措施使老年髋部骨折患者康复加速，尽快生活自理，达到伤前水平。骨科团队由创伤绿色通道病区医生组成，患者入急诊后即通知骨创伤绿色通道病区住院总医师，启动绿色通道，2 h内完善必要的术前检查，12 h内由骨科、内科、麻醉科共同评估患者风险，制订合理的治疗及麻醉方案，通知手术室，对适合手术的患者在48 h内完成手术治疗，若患者不适合手术按则会诊意见执行，平稳后尽早手术治疗。所有患者手术均由骨创伤绿色通道病区医师完成，围术期由骨科医师和康复科医师共同指导患者康复练习。

两组均连续治疗4周。

1.3观察指标及评价标准

收集相关患者一般资料（性别、年龄、骨折类型）、术前等待时间、2 d和3 d内手术率、平均住院时间、平均住院费用等临床指标，既往史（合并内科疾病）;比较两组患者术后指标，包括肺部感染和下肢深静脉血栓发生率。（1）两组患者在术后出现相关临床表现即进行影像学检查，利用X线片或CT判断有无肺部感染，判定标准为：①X线片的诊断标准[8]：磨玻璃状阴影，边缘不清晰，密度比较低，可以看见内部血管影，少数的阴影位处于游离状态。或者肺叶实变。②肺部感染的CT诊断标准[8]：采用西门子SMOATOM Emotion-16 多层螺旋CT扫描仪，扫描的范围从肺尖到肺底部。肺炎性实变的主要表现为单一或者累及多处肺叶的大片实变，出现斑片状增高影像，肺叶边界模糊，出现壁厚空洞的情况。（2）利用彩超判断有无下肢深静脉血栓，其判断标准为[9]充盈缺损或腔内强弱不等回声，彩色多普勒血流显像发现血栓处血流频谱变直或者不存在血流信号。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1传统组与绿色通道组各临床指标比较

绿色通道组术前等待时间、平均住院时间明显短于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。绿色通道组入院2 d/3 d内手术率明显高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。绿色通道组平均住院费用低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 传统组与绿色通道组术后并发症发生情况比较

绿色通道组的术后并发症总发生率为7.84%，明显低于传统组的24.76%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前我国逐步向老龄化社会步入，老年患者发生髋部骨折的概率在逐渐上升，再加上东北地区其特殊的地理位置和气候环境，使东北人民伴有更多的基础疾病[7]。以往研究表明，髋部骨折患者病死率较高，1年内的病死率可高达20%，在幸存者中甚至高达50%的患者会出现不可治愈的终身残疾，该病也因此成为危害社会的一个重大问题[10]。随着医疗技术的进步，对于老年髋部骨折患者进行手术治疗的方法得以快速进步，手术治疗可以尽早恢复患者的肢体活动功能，使其尽快进入康复期，加快其康复速度和质量，尽快达到伤前水平，实现生活自理的目的。但是众多研究对最佳的手术时间意见不统一，甚至各国指南关于手术时间的意见也存在分歧[11-15]。有学者认为，应在患者骨折后24 h尽早进行手术治疗，开始手术治疗的时间越早，患者从手术中获益越大[16-18]。综合目前的研究证据及可实现的手术时机，患者应在入院后尽早进行手术，但在48 h内获益更大[6，19-20]。

研究表明，患者不能在有效的时间内及时进行手术的主要原因是多学科轮番会诊时间的延长[7]。从“绿色通道”[21]的概念初提出以来，我院一直致力于组建一支高效地、能更大程度节约会诊时间的团队，自成立骨创伤绿色通道以来与各核心科室通力合作，与麻醉科和医技等辅助科室积极配合，尽量以最快的速度、最短的时间保证患者在院内的救治活动，尽量减少各种原因导致的延迟，为患者进行第一时间的手术救治。本研究结果显示，通过绿色通道救治的患者术前等待时间、2 d内手术率、3 d内手术率、住院时间、住院费用等临床指标相比于传统方式救治的患者有了明显的改善。可能与本研究纳入的对象有关：本研究纳入对象为东北地区老年患者，相比于我国其他地区患者而言，由于东北地区地理位置的特殊性，患者可能伴有较多的基础疾病。传统方式救治患者需要更长的时间去调理患者的基础疾病，使之有更好的身体素质去对抗手术这一应激事件。因此，患者术前等待时间、2 d内手术率、3 d内手术率、住院时间、住院費用与绿色通道救治的患者相比，具有更佳的实用价值，与其他学者的观点一致[7，22]。原因可能与传统组患者卧床时间较长、髋关节骨折产生的疼痛以及患者存在的多种基础疾病相关。尽早进行手术治疗能尽快解决患者因骨折导致的疼痛问题，同时也能尽快开展早期护理干预，尽早活动肢体，减少并发症的发生。

综上所述，建立的骨创伤绿色通道在北方髋部骨折老年患者手术中具有较好的早期疗效，能够提高手术率，减少患者术前等待时间、住院时间，更能节约经济减少住院费用以及并发症的发生率等临床指标，具有较高的临床价值。但本研究也存在一定的不足，本研究为回顾性研究，研究数据的同质性可能欠佳，提示应进一步实施前瞻性研究，兼顾研究的科学性。

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（收稿日期：2021-03-25）